麻黄细辛附子汤：主治风寒在表，少阴阳虚

本文转自：中国中医药报

麻黄细辛附子汤出自仲景公《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，本方运用范围极广，涉及肺、心、肾、皮肤、神经、五官等多个系统的病证，然而该方又像一匹桀骜不驯的烈马，医者需要有丰富的经验才能驾驭。

为什么会出现这样的情况呢？从组方上就可以看出，三味最烈性的药组合在了一起，可以称之为“三阳开泰”吧，用之得当，则可救治危难，反之则未可逆料，故此许多的医家望而却步。

《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”少阴主里，应无表证，今始见发热，故曰“反发热”。而发热可见于太阳病，而太阳之证其脉当浮，今不浮而沉，脉沉主里，为少阴里虚，脉证合参，本证当属少阴阳虚兼太阳表证。既有少阴阳虚之脉，当有下利清谷，手足厥冷等证，今现说明阳虚未甚，并且有“反发热”之症，说明太阳表证较为明显，当表里同治，温经解表方用麻黄细辛附子汤。

这么讲似乎太简单了一些，但这是正统教材的讲法。现在我们从柯琴的角度再来认识这一方证。

柯琴曰：“太阳之表不得不开，沉为在里，少阴之枢不得不固，设用麻黄开腠理，细辛散浮热，而无附子以固元阳，则少阴之津液越出，太阳之微阳外亡，去生便远。惟附子与麻黄并用，则寒邪散而阳不亡，精自藏而阴不伤。”该证是由于“寒之寒者”，素体阳虚，又感风寒，仅从表治，则阳气随汗外泄，必有亡阳之虞，若仅从里治，则表邪必致于内。所以用麻黄辛散以解其表，使表邪由汗而解；附子温肾通阳，可固里寒之急，又可助麻黄辛温之力；而细辛为少阴表药，内可助附子以兴阳，外可助麻黄之辛温发散。三药合进，于温阳中促进解表，于解表中不伤阳气。临证者若不解其理，“发热”之症，投治以寒凉，害人不浅。

一个“反发热”的“反”，使我想起恩师陈瑞春先生在论述《伤寒论》学习方法时讲到，由于《伤寒论》是一部简洁精确的著作，不好理解，必须前后对照去研习。这里的一个“反”字，必须提到《伤寒论》第92条：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”两者同属太阳少阴两感，又同时具有发热脉沉之证，但其病机不同，治疗的方药亦不同。本条列于少阴篇，是从少阴病的角度立论，故曰“反发热”；而第92条则列于太阳篇，从太阳病角度立论，故曰“脉反沉”。本条少阴阳虚不甚，故表里同治，第92条则是少阴阳虚已甚，故先救其里。再若从第92条“若不差”中推测，知已用过温阳发汗之法，病不见好，而反增身体疼痛，明显属阳虚阴盛，里虚为急，故治法以救里为先。

对于本方的临床应用，陈亦人先生概括较为全面，在其著作《伤寒论求是》中讲：“该方主要作用是温经通阳，不但温阳散寒，而且温经除痹。临床运用的范围很广，并不限于少阴兼表证，也不一定有发热。反复发作的风寒头痛、风寒齿痛、关节痛、嗜睡症等使用本方均有疗效。”古今医家对本方的临床辨治都有十分可贵的研究。如《医贯》中谓：“有头痛连脑者，此系少阴伤寒，宜本方，不可不知。”《十便良方》谓本方加川芎、生姜治痛连脑户，或头额与眉相引，如风所吹，如水所湿，遇风寒则极，脉微弦而紧之风寒头痛。现代应用本方所治更广：①肺系疾患，如感冒、支气管炎、肺炎、肺气肿、支气管哮喘等。②多种疼痛或麻痹，如坐骨神经痛、血管或神经性头痛、肌肉神经痛、肋间神经痛、面神经麻痹、面瘫、骨质增生、腰肌炎、肥大性关节炎等。③泌尿系统疾患，如慢性肾炎、遗尿、尿潴留、肾绞痛等。④心系疾患，如心律失常、风湿性心脏病、心肌炎、右束支传导阻滞、窦性心动过速、窦房结综合征等。⑤其他如皮肤科的荨麻疹、疱疹，妇科的带下病、乳腺病，五官科的过敏性鼻炎、失音、咽痛、齿龈肿痛、泪腺病等。

所治病种貌似繁杂，其实这正是仲景公一方统百病要旨之体现，提挈风寒在表，少阴阳虚的纲领，肺系诸疾，自可了然。本方的镇痛作用是毋庸置疑的，“束则痛，散可解”，痹证阴损极阳，寒阻则阳损是必然的，故用本方化裁得当，则应手可效。对泌尿肾系诸疾，本方既可宣肺利水，又可温阳化气行水。心疾多属寒凝血脉，辨证得当，当起沉疴。其他疾病，若能循此分析，思过半矣。 （冯向东）