动态调整，临床打造“一把尺”

本文转自：健康报

重症救治观察③

动态调整，临床打造“一把尺”首席记者 姚常房

本报记者 吴倩

在疫情防控进入新阶段的背景下，在患者激增的客观现实中，医生、护士必须拿出120%的力量更加高效地战斗。确保一个水平、一个标准救治患者，是所有医务人员的信念，也是他们实践中的坚守。

及时修改方案

诊疗方案是对新冠病毒感染者进行诊断治疗的专业性、技术性规范，主要作用是保证临床治疗同质化，诊疗规范、手册等亦然。无论是国家层面，还是医院层面，都在动态调整这把度量医疗质量的“尺子”，力求医疗救治高质量、同质化。

《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》出台第二天，中南大学湘雅医院重症医学科主任张丽娜和团队一起，对医院新冠病毒感染诊疗方案进行了修改。比如，第十版方案不再将影像学诊断结果作为分型标准，而是根据临床症状。

“如何在短时间内接收大量患者？清单化管理和诊疗方案指导是强有力的抓手。”张丽娜说，“医院制定了每日查房清单、指引单和评估表等，指导不同病房进行同质化、规范化治疗。有了方案、指引单，医生明确相关流程和细节，很快就能在床旁开出医嘱，大大提高了工作效率。”

在湘雅医院重症监护病房，患者刘先生的床边贴着一张表单，上面详细列着呼吸情况、循环状况、感染情况的变化信息。刘先生感染新冠病毒并引发心肌炎，经过3天治疗，心脏情况稳定后，又进行了2天俯卧位通气，很快拔除气管插管，转入普通病房。“转入普通病房后，医护人员会根据指引单等，继续为患者延续标准化的治疗。我们在进行质控时，可以很清晰地看到患者影像学、肺部超声等的变化，及时指导治疗。”湘雅医院重症医学科副主任医师李莉介绍。

此外，湘雅医院编写重症救治方案，建立重症、亚重症分片包干会诊巡诊制度等。

为保证临床治疗同质化，医院下足了功夫。在北京大学第三医院，来自呼吸内科、感染疾病科、放射科、药剂科等科室的专家组成专家组，结合国家方案，迅速制定新冠病毒感染者治疗操作手册等一系列疾病诊疗规范；山西白求恩医院制定印发新冠感染及重症救治治疗方案等；吉林大学第一医院召开紧密型合作医院新冠感染救治联合培训会，力求区域内医疗救治同质化……

排兵布阵

“要把人员放到最合适的地方。”湘雅医院急诊科副主任医师周利平如今是亚重症病房负责人，需要负责患者的全病程管理，带着麻醉科、耳鼻喉科、骨科等9个科室的医护人员，开始了这场与病毒的较量。

“专科医生管理病房很快能够上手，麻醉科医生会气管插管，耳鼻喉科医生会气管切开，通过加强培训，使其学会气道建立，并安排麻醉科医生与耳鼻喉科医生轮流担任总住院医师，24小时值守。”周利平很快完成了排兵布阵。

“医院选派具有抗疫经验和重症专业轮转经历的医护人员，建立一、二、三线急危重症医护应急梯队，总人数近2000人。”山东大学齐鲁医院院长陈玉国介绍，该院组织梯队人员进行床旁重症护理培训，培训率和合格率均达100%。

湘雅医院针对不同梯队分别制订培训方案。“重症救治梯队人员要同时接受理论培训与跟班实操，在重症监护室学习机械通气等，以便随时应对ICU扩容需求。”湘雅医院医务部主任黄耿文教授介绍。

每个人都在拼尽全力坚守阵地。“几乎都是突发情况，我们必须抢时间。”在急诊抢救室的半个多月里，上海交通大学医学院附属新华医院心内科护士长张仪芝几乎没有坐下的时候，她和同事用最快速度处理急诊室的事情。

“尽最大努力完成所面临的工作，写病历，抽血，下医嘱，密切关注患者病情变化。”山东大学齐鲁医院普外科住院医师邱国同在每天的查房中快速熟练各种仪器，恶补新冠感染诊疗指南，见缝插针地跟着教学视频学习穿刺技术。

规范、优质的重症救治离不开专业的救治团队。北京大学第三医院成立呼吸与危重症救治团队等6个专科治疗管理团队，并将护理指导团队细分为6个专业组，加强对各个医疗救治环节的指导。青岛大学附属医院院长李环廷介绍，该院每个院区都组建了新冠救治专家组，重症医学科、呼吸与危重症医学科、急诊内科、影像科专家轮流排班。齐鲁医院成立急危重症专家指导工作组、气管插管应急保障工作组、急诊心脑血管介入治疗工作组等，确保急危重症患者及时得到有效救治。

不断“敲黑板”

第十版诊疗方案进一步规范了重症患者的诊疗，完善了相关预警指标，如对重症高危人群进行生命体征监测，特别是监测静息和活动后的指氧饱和度等。指标有了，要确保在具体操作中更快、更精准地发现潜在风险，少不了专家及时“敲黑板”。

“普通病房的支援医生可能短时间内无法准确识别重症高危风险人群，加强重症专家巡查和指导非常重要。”张丽娜说。

“您现在躺着，血氧饱和度达到96%，还可以。您走几步，再测量一下。”张丽娜带着呼吸科医生、超声科医生等来到普通病房巡诊，发现一名老年患者存在高危风险——刚走几步就呼吸加快，血氧饱和度降到了92%。

“说明患者氧储备能力在下降。”张丽娜嘱咐管床医生，“要加强对患者俯卧位的时长管理，每天趴到12小时以上。如果患者有好转，就代表度过了危险期。”

内蒙古医科大学附属医院建立重症救治“双保险”机制。“第一道保险是专家巡查机制，医院组建呼吸及重症专家团队，每位专家负责包联几个病区，每日下沉至各个病区，与病房医生共同查房，听病房医生汇报疑似高危患者情况，进行研判；第二道保险是重症平台会诊机制，专家团队将筛选出来的高危患者病历上报至重症平台，再由呼吸、重症等科室专家组成的多学科会诊团队进行二次研判。”该院保健所所长、重症医学科主任周丽华介绍。

对口支援力量，是区域医疗救治高水平、同质化的有力支撑。1月6日上午，张丽娜到郴州市永兴县的卫生院、社区卫生服务中心指导医生做好重症早期识别。中午，她到永兴县人民医院考察双向转诊运行机制，讲解规范化诊治要点。下午，她赶到郴州市第一人民医院巡查重症病房救治情况。来回的路上，她还见缝插针地参加了2场线上会诊。

国家卫生健康委医政司司长焦雅辉在接受记者专访时表示，要充分发挥城乡医院对口支援机制作用。所有三级医院要与县医院建立一对一的帮扶关系，加强对县医院的指导，并派人到县医院驻点；同时，要利用各地巡回医疗车、巡回医疗队，加大对农村地区的巡诊力度，尽早发现老年人身体健康状况变化，保证能及时送医。