枣庄市市中区：医防融合一站式整合型服务流程实现慢病患者预防、医疗、康复一体化健康服务链

鲁网12月25日讯（记者 杜伟 张宗帅）12月24日上午，枣庄市市中区政府新闻办召开推进“医防深度融合 全力守护百姓健康”新闻发布会。市中区卫生健康局党组副书记，区疾控中心党总支书记、主任韩峰，市中区人民医院党委委员、人力资源部主任赵华丽，市中区文化路街道办事处副主任王伟出席会议并回答记者提问。

发布会上，韩峰就市中区多领域建立完善的医防融合工作机制的目的和意义以及取得的工作成效作详细介绍。

韩峰说，“医防融合”就是将“治病”和“防病”结合起来，即医疗、预防相互渗透，融为一体。例如，在“糖尿病防治”过程中，仅仅靠吃药、打胰岛素不能很好地防控疾病，前期要筛查，做到早发现；后期要综合防治，即靠“五驾马车”：饮食控制、运动疗法、药物治疗、血糖监测和糖尿病教育。把这些环节衔接起来，即为“医防融合”，通过医疗服务与预防服务有效衔接、同时提供、相互协同等形式，最大限度地减少健康问题的发生，提高医疗卫生服务的适宜性和有效性，实现“以健康为中心”的目标。

近年来，市中区医防融合工作推进过程中取得了一定成效。一方面慢性病管理数量质量指标均提高，实现了服务覆盖范围提升，健康指标改善，居民知晓率、满意度提高。2024年全人群签约率较2023年同比增加了7.17%，家庭医生签约满意度较2023年同比增加了9.21%；血压控制率同比增加7.39%；血糖控制率同比增加6.22%。另一方面慢性病患者对基层医院依从性逐年提高。通过基层医疗机构服务质量的不断提升和服务便利性明显提高，基层医疗机构诊疗量占比不断增加，较去年同比提升5.2%。同时，慢性病人群对社区医院的依从性及认可度稳步提高，社区就诊患者满意度及社区医生护士及公卫人员的工作满意度等多维度指标也不断提升。近年来心脑血管并发症发生逐年减少，市中区人群期望寿命从2020年的79.34逐年提升，2021年79.61，2022年79.69，2023年79.99。

会上，赵华丽就市中区人民医院在医防融合工作中发挥的具体作用回答记者提问。

赵华丽说，近年来，市中区人民医院以“三高共管、六病同防”为重点，从“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变，建立了医共体内医防融合新模式，实现对“三高”患者和“六病”人群规范化管理，进一步推行“医疗”和“预防”融合发展的健康服务新模式，全面推进市中区医防融合工作。

优质医疗资源下沉，创新医疗服务模式

作为一所二级甲等综合医院，市中区人民医院充分发挥技术与服务能力的优势，将疾病诊疗与预防环节进行整合，牵头指导全区各家基层医疗卫生机构，探索“三高共管、六病同防”一体化服务模式。坚持以基本公共卫生系统为依托，以基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，上级医疗机构协调诊疗为导向，积极推进三高中心建设，畅通区域内上下联动、分级管理、转诊治疗机制。例如，医院在中心街街道社区卫生服务中心开展中医日间病房，充分发挥中医药“简、便、效、廉”的特色优势，用中医的方法来防病、治病。按照卫生行政部门要求，通过医共体建设，对基层医生进行业务培训指导20余次，提高广大基层医生防病、治病能力，以便能更好的为基层老百姓的健康保驾护航。同时，对在基层医疗机构就诊需要线上协诊的患者，通过远程会诊即时完成协诊，提高协诊效率。2024年，市中区人民医院共收治基层医院上转患者500余人。

补齐医防融合短板，健全传染病平急结合机制

一是不断完善疾病监测体系。强化院内传染病疫情监测预警机制和报告管理体系建设，建立风险排查机制，按照国家疾控中心要求，积极推进传染病监测预警系统落地应用，部署完成后能够实现传染病的自动识别并提示预警。同时做好传染病监测预警队伍建设和人才培养，加强人员培训和技能提升，积极提高业务素质和工作能力。2024年共开展10余次艾滋病、丙肝、炭疽等重点传染病的知识培训和技术指导，培训相关业务人员800余人。

二是进一步提高人员应急处置能力。坚持强化演练，增强实战能力。市中区人民医院联合区疾控中心举办2次不明原因肺炎等传染病应急处置演练，全面提高医务人员传染病鉴别诊断和防控水平，同时也增强了应对突发疫情和重大公共卫生事件的应急处置能力。

三是强化疫情上报审核。通过大疫情网、传染病多点触发预警信息平台，落实传染病上报主体责任，及时上报各类传染病信息，逐级核实报卡信息并严格审核。截至目前，区人民医院共上报传染病信息卡2050份。

不断强化慢病管理，巩固医防融合硕果

承建区级三高中心，负责全区内三高患者的诊断评估、协同诊疗和并发症筛查等工作，完成三高的三级协同、医防融合工作，提供一体化服务，确保“三高共管、六病同防”体系的平稳运转。同时设立了无节假日门诊，并定期邀请省级专家来院坐诊，加强对高血压、糖尿病、高血脂等“三高”人群的健康管理，为其提供健康咨询、用药指导等专业化服务，2024年相关门诊受益人数共计23000余人。开展对“三高”引起的“六病”提前干预与预防工作，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径，实现定期筛查、精准治疗、有效恢复和减少复发。选派眼科专家对医共体成员单位专业技术人员进行实操培训，对纳入健康管理的三高或两高患者开展免费眼底筛查活动。本年度受益群众3000余人。

在下一步工作中，市中区人民医院将始终牢记“健康所系、性命相托”的神圣职责，继续推进全区医防融合工作纵深发展，进一步优化服务流程，提高服务质量，立足本职，踔厉奋发，为保障人民群众的健康做出应有的更大贡献。

会上，王伟就市中区文化路街道社区卫生服务中心如何开展医防融合工作回答记者提问。

王伟说，推进医防融合，提升服务能力，提高居民就医满意度，是基层医疗卫生机构面临的重要命题之一。文化路街道社区卫生服务中心的医防融合改革以高血压、糖尿病健康管理为突破口，以家庭医生签约服务为载体，把重点人群的健康管理融入家庭医生的日常诊疗活动，通过“管理融、队伍融、服务融、绩效融、信息融”，形成医疗与公共卫生互促共进的工作机制，已取得了一定成效。

调整职能分工，实现管理融

文化路街道社区卫生服务中心对领导班子的职能分工进行调整，各成员既分管部分医疗工作，也分管部分公共卫生项目，打通机构内部顶层管理融合的壁垒。按照高血压患者健康管理、糖尿病患者健康管理、家医签约服务、居民健康档案管理、老年人健康管理、中医药健康管理、孕产妇和儿保健康管理项目科学设置科室，负责项目实施、培训指导、数据统计、质量控制等职能。

重设组织架构，实现队伍融

社区卫生服务中心组建了14个家庭医生签约团队，每个团队配备了公共卫生医师、健康管理师、心理咨询师、上级专科医生等成员，每周在家庭医生巡查点为辖区居民提供签约履约服务，指导个性化签约服务、慢性病合理用药和健康生活方式指导、孕产妇儿童保健指导，并同时进行居民健康档案开放查询、健康积分兑换、健康教育知识科普宣传，为居民提供全面便捷的国家基本公共卫生服务。

再造就诊流程，实现服务融

社区卫生服务中心建成医防融合健康驿站，为社区居民提供全方位、一体化的健康管理服务。驿站配备了身高体重仪、血压计、血糖仪、神经病变检查箱等基本设备，能够提供从疾病预防、健康体检到慢性病管理等一系列服务。诊前服务包括建档筛查、预约登记、健教导诊；诊中服务由医生运用全科诊疗思维，进行健康评价、用药指导，护士使用智慧化随访设备提供随访服务；诊后服务由公卫人员完成个性化健康教育，服药时间确认、下次预约访视等。2024年共完成全科诊疗27798人次，65岁以上老年人查体6065人次，为3087名高血压、糖尿病患者开展诊间随访，完成辖区居民健康档案档案复核20217人次。

整合医防考核，实现绩效融

家庭医生团队成员绩效考核由医疗服务、公卫服务相关的若干数量指标和质量指标构成，中心为每个家庭医生团队制定年度目标任务，完善激励机制，在人事编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向家庭医生倾斜，促使家庭医生团队形成以结果为导向的服务意识。

强化智能建设，实现信息融

社区卫生服务中心配备有统一的医院信息系统、电子病历及公共卫生服务、家庭医生签约、预防接种等系统，为充分实现内部信息共享，中心还自配了智能体检、远程会诊等共享系统，实现了全科医生+市级专家、社区医疗+远程医疗的资源信息共享。

下步，文化路街道将继续强化人才支撑，提升服务能力，为辖区居民提供更优质、便捷的基层医疗卫生服务。

责任编辑：杜方奇