睡眠会影响视力吗？儿童青少年睡眠与近视的关联

全球五分之一的失明归因于屈光不正，且主要为近视，近视是一种未被充分认识的全球公共卫生问题和慢性病，影响着全球近30%的人口。近视患病率仍在上升，预计到2050年近视人群将占世界人口的一半，高度近视可能达到10%。

值得关注的是，近视发生的时间对近视的进展速度起到重要的预测作用，即发病年龄越低，后期进展为高度近视的可能性就越大。高度近视引发的多种并发症如视网膜脱离、青光眼、黄斑病变等，是引起失明和视力障碍的常见原因。

近年来主流学说认为遗传不能解释近视率骤增的现象，越来越多的研究证据显示环境对学校近视的决定作用。最近研究发现睡眠不足、睡眠障碍、昼夜节律紊乱等与近视的关联密切。本文根据研究设计方法的不同综述了儿童青少年睡眠与近视之间的关联并探讨可能的生物学机制。

一、流行病学研究

横断面研究显示，睡眠不足、睡眠质量差、就寝时间晚与儿童近视有关联。韩国国民健康与营养检查调查显示，睡眠时间与等效球镜度数呈正相关，每日睡眠时间不足5h的儿童近视患病率比每日睡眠时间大于9h的儿童近视患病率高59%。

在儿童中进行的一项研究探讨了就寝时间、睡眠时间、睡眠质量与近视之间的关系，研究发现高度近视组儿童相比正常组儿童睡眠持续时间更短、就寝时间更晚、睡眠质量更差。

但是一项关于睡眠障碍与近视的研究没有得出一致的关联，仅发现睡眠抵抗与近视有关，没有发现其他睡眠障碍分项与近视的关联。

此外，2岁前儿童夜晚睡眠周围光照环境也备受关注，研究显示2岁前在夜晚明亮灯光、开小夜灯、黑暗环境下睡眠的儿童近视率比例分别为55%、34%、10%，在2岁前夜晚睡眠时光照强度越高，儿童期出现近视的概率越大。

不同的样本来源或是纳入的混杂因素不一致可能是导致结果不同的原因之一。病例对照研究也表明昼夜节律、睡眠时间、睡眠质量与近视的关联。

一项病例对照研究，采用实验性方法测量唾液暗光褪黑素初始释放时间，通过连续7天佩戴腕部手表获得客观睡眠参数，结果显示，近视组相比正视组在唾液DLMO中表现出1.20h的显著相位延迟，其睡眠时型更接近夜晚型、睡眠时间更短、睡眠潜伏期更长。

一项病例对照研究采用匹兹堡睡眠质量指数评价儿童的睡眠质量，研究发现近视组PSQI得分显著高于正常视力组，PSQI得分与近视呈正相关联。

另一项同样来自中国的病例对照研究没有发现睡眠质量与近视的关联，该项研究采用儿童睡眠习惯问卷评价儿童睡眠情况，在倾向性得分匹配前结果显示CSHQ与近视的正向关联，但是匹配之后统计学意义不显著。

队列研究同样发现睡眠时间、就寝时间与近视相关联。研究发现睡眠时间长的相较于睡眠时间短的女童近视进展少0.31D，眼轴长度进展也在降低。

关于就寝时间、睡眠时间与近视的研究发现，就寝时间在晚上9:30及以后的儿童相比于9:00之前就寝的儿童基线近视率更高，并在随访两年后发现，其新发近视更高、近视进展更快，但该项研究并没有发现睡眠时间与近视的关联。

出生前后影响儿童生长和健康的因素研究显示，2岁时的夜晚睡眠持续时间与儿童5岁时佩戴眼镜之间存在U形关联，即睡眠时间过长或睡眠不足均是儿童屈光不正的风险因素，同时发现晚睡晚起与儿童屈光不正的正相关联。

采用手表式设备精确测量1天的光暴露，显示与视力正常的儿童相比，近视儿童的暗光暴露时间明显较少，表明较短的暗光暴露可能是近视的风险因素。

如上所述，虽然多数研究显示睡眠不足与儿童近视有关的结论，但并非所有研究都能得出睡眠不足与儿童近视相关联的结论，其他睡眠相关因素如睡眠质量、就寝时间、睡眠障碍、夜间光照等与近视的关联结论同样不一致。且研究多为横断面调查，队列研究较少，需要进一步调查研究。

二、动物学研究

现阶段动物实验研究发现，夜间照明与近视可能存在关联性。夜间保持2h光照与雏鸡近视的关联，该研究将雏鸡分为对照组和实验组，实验组从2周龄开始在凌晨00:00至2:00之间接受2h的光照，持续7天；

对照组正常接受白天的光照，两组总光照时间均为14h，结果发现实验组雏鸡眼轴长度和脉络膜厚度节律发生变化，其24h周期波动的昼夜节律被打破，相比于对照组雏鸡其眼轴长度更长、眼轴生长速度更快、屈光度也更低。

Li及其同事研究发现暴露在连续照明下雏鸡的眼部发育会遭到破坏，导致角膜严重扁平化和较浅的眼前房，同时报告至少每天保持4h的黑暗环境才能完成正常眼部发育。

三、可能的生物学机制

了解儿童青少年时期睡眠相关因素影响其屈光不正的机制是制定更有效干预措施的重要环节。目前，预防近视有效措施是户外活动，多项干预研究均证明这一点，两者关联的作用机制也得到广泛讨论，主要为光—多巴胺假说。

多巴胺是一种神经递质，在视网膜中发挥重要作用，能阻断眼轴的增长，减少眼轴发育过快的风险。但关于睡眠与儿童青少年近视的作用机制不明。一种观点认为睡眠不足、睡眠障碍、就寝时间晚等引起的昼夜节律紊乱可能是儿童青少年近视的原因。

儿童青少年每日应达到8～10h的睡眠时间，但由于学习压力和视屏时间过多挤占了睡眠时间，导致睡眠不足、睡眠时相延迟，从而引起昼夜节律紊乱。

全身性昼夜节律主要由大脑中的下丘脑视交叉上核调节，下丘脑SCN控制褪黑素和多巴胺的昼夜循环释放，褪黑素浓度白天保持低水平在夜间最高，多巴胺浓度在白天最大，从而完成一种内源性昼夜节律。

在正常视力的实验动物和人类中均发现，眼部参数如眼轴长度、脉络膜厚度、玻璃体腔深度和前房深度均呈现昼夜模式波动。形觉剥夺性近视雏鸡的眼睛生长发育加速，节律发生改变，白天视网膜多巴胺水平也下降了约30%。

推测视网膜生物钟和内源性视网膜昼夜节律可能是调节屈光发育机制的基础，且昼夜节律紊乱可能是导致近视发生的重要因素。随后的动物学研究验证了这一种猜测，眼部昼夜节律被打破的雏鸡相比昼夜节律正常的雏鸡表现的更加近视。

此外，褪黑素是反映昼夜节律的重要物质之一，夜间由视网膜光感受器合成，通过与视网膜细胞中褪黑素受体结合调节眼球生长发育和昼夜节律。动物学研究和人群研究均发现褪黑素调节的昼夜节律紊乱与近视的关联。

一项动物研究将荧光素酶融入到Per2基因中，观察角膜生物发光，结果显示在清晨加入褪黑素可延迟角膜节律，而在深夜加入褪黑素可提高角膜节律。

在基因层面对两者之间的关联进行研究，将脊椎动物小鼠进行视网膜Bmal1基因敲除实验以及非脊椎动物果蝇进行Per基因敲除实验，结果发现基因敲除的果蝇和小鼠均表现为更近视。

人群研究表明近视组中褪黑素浓度比非近视组中褪黑素浓度高，并且进一步分析发现褪黑素与眼轴长度、眼轴长度/角膜半径呈正相关，与SE呈负相关；此外，该研究发现近视组多巴胺浓度低于正常组[37]。Chakraborty等[19]研究结果显示近视组DLMO释放更晚、时相延迟。儿童青少年学习压力大、视屏时间增加，尤其是睡前的视屏行为导致睡眠时相延迟、睡眠不足，可能影响褪黑素的夜间正常分泌，进而引起昼夜节律紊乱对视力产生影响。

学龄前儿童正处在成长的关键时期，之前的研究表明大多数学龄前儿童都存在睡眠不足、社会时差增加的现象，可能会对后期视力发育产生影响。

本研究仅发现48月龄儿童睡眠不足、高社会时差与72月龄儿童近视的关联，未发现66月龄、72月龄睡眠时间、社会时差与72月龄儿童近视的关联，可能因为生命早期睡眠行为对后期屈光发育影响更大，同时48月龄儿童刚步入幼儿园，睡眠行为模式相比于幼儿期有所变化。

进一步对学龄前扩瞳儿童分析发现，48月龄社会时差与学龄前扩瞳儿童SE呈负相关联，按照双眼最低远视力分层分析，双眼最低远视力≤4.8时，48月龄社会时差与SE呈负相关联。这是本研究首次发现社会时差与近视的关联。之前的研究表明，睡眠不足与中小学生近视相关，并且呈现剂量—反应关系。

儿童的睡眠模式随着年龄增长逐渐向晚睡模式转变，夜晚型睡眠模式的儿童越容易出现高社会时差。持续的社会时差较长和睡眠不足是导致近视的一个危险因素。

四、结语

本文回顾了睡眠与近视之间的流行病学及机制学研究，研究显示睡眠与近视的关联不一。多数研究认为睡眠不足、就寝时间晚可能是近视的风险因素，关于睡眠障碍、2岁前夜光照明与近视的关联多数呈现阴性结果，但也有研究显示儿童暗光暴露较少是近视的危险因素，多数动物学研究同样显示夜晚接受光照时间较长与近视的关联。

目前关于睡眠与近视的流行病学研究比较少，多数为横断面研究，病例对照研究和队列研究相对较少，各种研究间的结果也并一致，尚无干预研究，还不能确定因果关联。

在生物学机制研究中，昼夜节律稳定的睡眠模式可能是近视的保护因素，以褪黑素调节的昼夜节律紊乱与近视之间的关联机制研究多数来自动物学研究，人群研究较为缺乏。

因此，揭示儿童青少年时期睡眠与近视的关联，需要进行大样本前瞻性研究和干预研究，阐明其因果关联以及作用机制，从而为预防近视提供更有效的干预措施。

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