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龙家俊辨治咯血思路

类别:健康 发布时间:2023-12-07 11:14:00 来源:每日看点快看

本文转自:中国中医药报

□ 蒋文波 江苏省宿迁市中医院 徐俊伟 南通大学附属医院

咳血表现为血液出肺络经气管咳吐而出,多为血色鲜红,间夹泡沫血块,或痰中带血,或痰血相兼的症状,亦称为咯血,严重时可伴呼吸衰竭,甚至窒息、休克等危候。江苏省名中医、江苏省宿迁市中医院特聘专家龙家俊从事中医临床、教学工作60载,积累了丰富的诊治疑难病的经验,现将其辨治咯血经验总结如下。

咳血急症多火毒 水火虚实宜详析

咳血临床以肺部疾病为多见,如肺结核、支气管扩张、大叶性肺炎、急慢性支气管炎、肺恶性肿瘤等,也可见于血液病、急性肺水肿、慢性肾衰竭、弥散性血管内凝血等疾病。龙家俊认为,其病位在于肺络,病因病机乃火热毒盛致肺失清肃,肺络受损,气机升降失调,突发肺部血液离经出络,中医以“血证”论之。然血为气之帅,气承血载,血之脱于脉必有气动于经。若阴阳气血相和,流通于经络者,则阳守脉外,阴行脉内,血脉自安而无出血之弊;若阳有余而阴不足,气有余而血不足,血动有余而静守不足,则血液穿经破络,摧脏罹腑,致离经出络而咳血;或血虽足而火热毒盛,毒热一成,则燔灼经络,动风动血,使气行逆乱,血厥于经,气乱于络,血不循行肺部经络,而发为咳血。咯血急症非火热之毒莫属,或生于内,或感于外,或根于津水大亏,至极而凌乱气血,生风化毒,或酝酿诸邪合而成毒。若火热之毒盛而不解,则血出不止,毒随血出,必待毒势衰去大半,方可血止。热盛则风动,阳极则阴伤,故辨咳血危候,多从火热毒邪论证,兼以详辨水、火、风、瘀、虚、实、气血,内外诸因。

咳血反复多虚寒 阳虚伏毒痰瘀阻

肺虚则宗气不运,自生心肺之瘀;脾虚则水谷不化,内生谷积痰饮;阴虚则水不济火,引伏毒动血动风。伏毒夹风、夹痰、夹瘀、夹水谷之积,上盛于肺,肺气壅遏日久,宗气内虚,束脉无功,运血无力,致使肺络出血;或者火热伤津,津亏久竭,不载血,不育气,则血不循经,血溢于肺络之外而致咯血。久病肺疾,病先在于肺,久病入络,日久兼及五脏六腑,正气消残,最终累及肾气肾精,元气大伤,下虚上盛,阳气虚浮,兼有热毒内伏,遇感而动浮阳,致反复咳血。然其本已大虚,上愈盛而下愈虚,元气大伤,内生虚寒,故辨治久病反复咳血,重在上下虚实,本于虚寒,兼顾热毒伏络,痰瘀水谷之积与痹。

治血之法在调气 平调金木和中焦

咳血急症临床当急则治标,缓则治本。针对反复咳血者,治标之法在于直折火热之毒,旨在使毒邪去而血安于络,营阴不伤。血液之破络出络皆源于气,血液之平治于脉也源于气,故治本之法在于调气。调气和血之法,本于气,和于气,用在金木之间,与中焦权衡。治气和血之法,用意有四。其一,降气泄气。以开毒热下出之路,引毒热之邪出于血络,经六腑下窍而出,可减少清热解毒、苦寒之品中伤脾胃阳气之弊。其二,平气缓气。其本在于肺金与肝木,泻金达木,泻肝和脾,佐以缓急柔肝,气平则血亦平,气缓则血亦缓,使血随气缓而归经,引热邪归阴,气血归经,则血易止。其三,涵气育气。以平阴阳不和之厥,咳血危候,毒邪壅血,厥逆于络,经络阴阳不和,气血不守,离经摧脏,重创阴血,戕伤肺气,治之以水火之法,重视养阴涵气,以和阴阳之法,养阴育气重在脾胃、肝肾与六腑。其四,通气和气。胃肠为气血之源,毒热燔肺,破血逐经,必累及气血之源。然毒入胃肠,燥伤胃肠津液,通腑以平风毒、痰瘀之逆。咳血危候虽病在肺脏,然与脾胃肠密切相关,多伴有气逆不下,六腑不畅,水谷之道不利之候。腑气在于通,腑气一通大气转,水谷得运气血平,故通腑气,润阴津,从下治上,在于和畅气机升降之枢。

验案举例

患者王某,男,45岁,主诉因“反复咯血2年,再发1天”入院,于2020年12月19日,在当地某三级甲等综合性医院住院治疗。既往有高血压病史5年;查体:BP143/105mmHg,神清,左下肺呼吸音粗,余未见异常。辅助检查:纤支镜示左下叶前段支气管出血,刷检未见肿瘤细胞;胸部增强CT示左肺下叶斑片状模糊影,考虑炎症;结核菌涂片未找到抗酸染色阳性杆菌;痰培养+药敏:草绿色链球菌其他奈瑟氏菌。血常规、血生化、凝血四项、甲状腺功能七项、降钙素原、白介素-6、C反应蛋白、呼吸道肿瘤六项:无异常。西医诊断:肺部感染,给予头孢他啶联合莫西沙星抗感染、调节免疫及止血治疗,但咳血仍间断发作,遂于2021年1月2日求治于中医。临床症见咳嗽阵阵,痰中带血,或痰血相兼,或纯血鲜红,形体肥胖,烦躁易怒,情绪焦虑,舌白腻微黄,脉细弦,纳可,大便干。

西医诊断:肺部感染伴咯血。

中医诊断:咯血(火热毒盛、木火刑金证)。

中医辨治:清肝宣肺解毒以宁络、凉血化瘀收敛以止血。

处方:炒黄芩10g,桑白皮10g,丹皮10g,焦山栀10g,白茅根30g,茜草炭12g,藕节炭60g,侧柏炭30g,地榆炭30g,仙鹤草60g,参三七粉5g(分冲),白芨10g,杏仁10g,川贝母6g,大黄炭10g,炒枳实10g。3剂,水煎服,日1剂。

1月6日二诊,咳嗽咳血好转,去大黄炭,加决明子20g,以润肠通便。7剂,水煎服,日1剂。

1月14日三诊,复查胸部CT:左肺下叶斑片状模糊影消失,无咳血,故去收敛止血药藕节炭、茜草炭、侧柏炭、地榆炭、仙鹤草、白及;稍有咳嗽,加姜半夏9g、茯苓15g、陈皮10g,即“二陈汤”,以化痰止咳,理气和中。14剂,水煎服,日1剂。

2月3日四诊,无咳嗽咳血,加北沙参15g、天冬15g、百合15g,取“沙参麦冬汤”之意,以清养肺阴。14剂,水煎服,日1剂。

2月24日五诊,痊愈,随访2年无咳血发作。

按 该患者反复咯血,且经久难愈。急则治标,当速解毒止血;缓则详析寒热虚实,水火盛衰。临床多法合用,复方合力,六法共用,方义如下。

其一,清热解毒止血。咳血急症,火热毒燔,经络逆乱,血气离经,穷究其本,皆在火毒,故方中以黄芩、山栀清解肺络热毒以止血;妙在黄芩用炒,山栀用焦,取其收敛血脉之意,增强止血之功。

其二,清肺泻肝止血。桑白皮清肺、丹皮泻肝、白茅根兼通上下,上清肺热,下引膀胱,逆热毒上燔之势,引热毒下行膀胱,从小便而出,兼通水道。白茅根其性平和微凉,可减少苦寒燥结之品中伤脾胃。

其三,宣肺化痰止血。川贝母合杏仁,宣发肺气,润肺化痰,以救肺阴,兼以缓肺之急,救肺之燥,缓血之出。

其四,凉血化瘀止血。咳血急症,血气逆乱,经脉不畅,必生瘀血,入茜草炭、参三七,以凉血化瘀止血。

其五,治气和血止血。火热上窜,动血上逆,出离经络而咳血,方中用杏仁降肺气,枳实、大黄炭泻腑气,大黄兼有解毒攻瘀之能,下泻热毒,釜底抽薪,兼通毒热之瘀,看似无止血之能,实则有引气止血之妙。三药共用,下泻三焦之气,引热毒由上焦心肺,下入中焦,再由中焦脾胃,下引六腑谷道而出下焦,引气下行,引气归经。气入血中,气血相和则血自止,此乃治气妙法。

其六,碳药收敛止血。碳类入药,虽经煎煮,仍难有药气之变化,其性收敛涩藏,依附经络与出血之处,止血敛气,故方中入茜草炭、侧柏炭、地榆炭、藕节炭、大黄炭五种碳药,取其止血治标之能。茜草、侧柏叶、地榆、藕节、大黄生用各有其功,然烧碳取性,其寒热之性大同小异,唯收敛止血之性最卓。白及专攻止血,乃止血特效药。仙鹤草益气收敛止血,然其力轻薄,非大剂不效,故重用,厚其味,重其气,专其力。碳药与仙鹤草合用,仙鹤草之补气收敛可助碳药收敛之性;碳药止血最速,减少气血流失,可助仙鹤草补益之功,其用相须,共为佐药。

二诊,咳嗽咳血好转,然热毒减,燥结存,去大黄,加决明子清肝热,润肠道,使邪从下出。

三诊,咳血已止,标证已缓,故去收敛治标之品;临床稍有咳嗽,乃肺经痰气未尽,加半夏、茯苓、陈皮,燥湿化痰。

四诊,咳嗽无力,口燥咽干,热毒未尽,金水大虚,加北沙参、天冬、百合,急救肺阴,清养肺胃,缓则治其本。

五诊,终获良效。

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