兵家思想对《黄帝内经》理论构建的影响（上）

本文转自：中国中医药报

□ 张登本 陕西中医药大学

•兵家思想是中华优秀文化的重要内容之一，《黄帝内经》在用药、用针治病如用兵的理念引领下，化用兵家“令行禁止”理念建构了生命科学知识体系中的相关原理和禁戒之法、化用兵家“不战而屈人之兵”理念构建了“治未病”理论。

•正因为医生临床治病之理犹如兵家的用兵之道，也要“合于天道、人事、四时之变”，故《灵枢》三次将治医与治国、治病和用兵进行类比，其用意在于强调“令行禁止”的军魂对医生临床治病同样重要，并深刻贯彻于临床治病的一切行为之中。

兵家是以孙武、吴起、孙膑等一批军事家为代表的学术流派，《黄帝内经》在其生命科学知识体系的建构时，从兵家著作原文的直接引用、兵家的用兵之道、对兵器的深刻认识、对战争酝酿的理解等方面，构建其医学知识体系，体现了先秦兵家文化对中医药知识建构的影响。

兵家“令行禁止”的精髓对《黄帝内经》理论建构的影响

“令行禁止”（《韩非子·八经》）源于“令则行，禁则止”（《管子·立政》），是先秦兵家精心打造的富国强军之魂，也是兵家在战争中制胜的法宝。《黄帝内经》认为，治医如同治国（《灵枢·师传》《灵枢·外揣》），医生临证治病如同用兵打仗，于是将此军魂直接化用为临床医生行业的最高行为准则（《灵枢·玉版》），并以此建构相关的医学理论。

兵家所“行”之“令”对《黄帝内经》理论建构的影响

兵家所“行”之“令”，是针对战争所制定一切军事准则、战略战术、将士的军事素养，以及指挥者的军事意图，务必在每一次攻城、拔寨、杀敌、行军等军事行动中得到严格的贯彻和不折不扣的执行。兵家所“止”之“禁”，是指围绕着强军目标和每次军事意图所规定的相关纪律，以及有悖于所“行”之“令”的一切行为都要严厉禁止。所以，兵家强调的“令行禁止”，就是要求执行命令要坚决、彻底、迅速、不折不扣。因而《黄帝内经》要求从业的医生在临床医疗的一切活动中，都要像将士在战场中那样做到“令行禁止”，才能获得最佳的临床治疗效果，而不至于发生不应有的责任事故（《灵枢·玉版》）。

在《黄帝内经》看来，经络理论（经脉命名原则、经脉分布规律、经脉走向交接规律、经脉表里关系及其脏腑络属规律、经脉的生理病理规律等）、病因的分类理论（阴阳分类法、三部之气分类法、各类病因的性质和致病特点）、病机理论（发病规律、病传规律、脏腑病机、精气血津液病机、六经病机、卫气营血病机、三焦病机等）、诊断理论（包括诸种诊察方法的理论和操作技术、对病证的分析辨识思维方法）、临床辨证理论（包括八纲辨证、脏腑辨证、精气血津液辨证、经络辨证、病因辨证、六经辨证、卫气营血辨证等）、治病原则和治病方法理论、养生原则和养生方法理论、五运六气理论等，这些理论都有严格的知识内涵界定和具体的医学内容，都是中医药事业的行业准则，也都是业医者应当严格遵循并认真执行之“令”。

在《黄帝内经》看来，临床针灸医生的所行之“令”（律令、法令）必须要严格遵循“脏（泛指人体脏腑器官）有要害，不可不察”的诊法之“令”，否则就可能发生“刺中心，一日死，其动为噫；刺中肝，五日死，其动为语；刺中肾，六日死，其动为嚏；刺中肺，三日死，其动为咳；刺中脾，十日死，其动为吞；刺中胆，一日半死，其动为呕；刺跗上中大脉，血出不止死；刺面中溜脉，不幸为盲；刺头中脑户，入脑立死；刺舌下中脉太过，血出不止为瘖；刺足下布络中脉，血不出为肿；刺郄中大脉，令人仆脱色；刺气街中脉，血不出，为肿、鼠仆；刺脊间中髓，为伛；刺乳上，中乳房，为肿根蚀；刺缺盆中内陷，气泄，令人喘咳逆；刺手鱼腹内陷，为肿”（《素问·刺禁论》）等临床医疗事故。

归纳本节经文提出的禁刺要点有：一是人体有一些要害部位，必须禁刺。如五脏的要害，针刺时必须避开，否则就会导致死亡。二是刺伤血脉导致出血，也会引起不良后果。三是某些部位不可深刺，如“刺脊间，中髓为伛；刺缺盆中内陷，气泄，令人喘咳逆；刺手鱼腹内陷，为肿”等。这就是原文强调“脏有要害，不可不察”律令的精神实质。

兵家所“禁”之“令”对《黄帝内经》理论建构的影响

《黄帝内经》对兵家强调“令行”的同时，还严格要求将士务必做到“禁止”的军事思想，要求医生临床诊治疾病犹如将士的临阵作战，也要严格遵守“禁止”之“令”（《灵枢·玉版》），并为此特别制定了医事活动中“禁止”的相关“律令”。

诊法中的“禁止”之“令”

疾病的临床诊断是医生遣方用药的依据和前提，也是医生临床工作的重要环节，《黄帝内经》为此设置了医生临诊时所“禁”之“令”有“五过”，分别是：诊病不问患者贵贱贫富，不审病因病情；诊病不问患者饮食喜怒，不明虚实补泻；诊病不知比类、奇恒、从容，难以掌握脉诊脉法；诊病不掌握三常（患者的贵贱、贫富、苦乐等情况作为问诊的重要内容），不能严以动神（视对病人的心理疏导，调整其精神意识，转移其不良的心绪和情志，才可能收到理想临床效果）；诊病不了解病因和经过，妄言预后（《素问·疏五过论》）。

在兵家所“禁”之“令”影响下，《黄帝内经》认为医生临诊时所“禁”之“令”还有“四失”，指出医生诊治疾病容易触犯的四种过失。第一种过失是不能娴熟应用阴阳之理分析临证病机和指导临床用药；第二种过失是医生行医治病时不能遵循中医学纯正的学术思想（即不能“守正”）而妄作杂术以为“创新”（随意歪曲、编造中医理论的学术内涵），必然导致偏离中医辨证论治思路而不能获得应有疗效；第三种过失是不能准确全面把握患者的病情，不明比类，必然导致辨证不清，治疗罔效；第四种医者临证中的过失是只凭诊脉而忽视诸诊合参，所以不能全面掌握患者的病史资料，必然导致辨证不准。这四种过失都是医生临证时的所“禁”之“令”，原文从反面经验教诲医生要注意医学理论的研究，要求医者要有实事求是的科学态度，诸诊合参，辨证论治，禁止触犯上述四种过失，否则就会“后遗身咎”“足以自乱”。经文在篇末大声疾呼：医道犹如天地远大，四海深广而精深奥妙，必须反复精研，要理论联系实际，才能不断提高诊治水平，从而强调学习和研究医学理论的重要性（《素问·征四失论》）。医学理论源于治疗实践，又指导着医生的医疗行为，并在医疗活动中发展医学理论，因此，既不能轻视临床实践，也不可忽视理论的研究与发展，兼顾中医理论与实践，才是支撑中医自信，两者缺一不可。由此可见，《黄帝内经》在建构诊法理论时所受兵家“令行禁止”军事思想的影响之深（《灵枢·玉版》）。

针刺治病所“禁”之“令”

《黄帝内经》认为，医生临证治病之用针、用药犹如兵家临阵用兵。针刺治病所用的针具虽小，但对人身伤害的副作用犹如“五兵”（《灵枢·玉版》），在此思想影响下，全面制定了临床医生临证针刺的种种“禁令”。

1.针刺治病必明天时气候变化之“禁”令。“故用针者，不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工也”（《灵枢·官针》）。此节经文明确指出，作为一个针灸医生，不仅要掌握多种针刺方法，同时还必须熟悉天时气候的变化、运气的盛衰，以及因气候关系而引起疾病的情况。只有明确了这些情况，在临床施针治疗时，把人体病变情况与六气加临产生的不同气候特点结合，才能取得满意的疗效。

2.针刺部位选择之“禁”令。“凡刺胸腹者，必避五藏。中心者环死，中脾者五日死，中肾者七日死，中肺者五日死，中鬲者，皆为伤中，其病虽愈，不过一岁必死”（《素问·诊要经终论》）。此节所论之“禁”是临床实践积累的经验总结。“夫胸腹，藏府之郭也”“若匣匮之藏禁器也，各有次舍，异名而同处”（《灵枢·胀论》）。而胸腹腔中的脏腑储藏人之精神、血气、魂魄，故凡取胸腹部位腧穴而刺者，务必要谨慎从事，避免刺伤内脏。否则就可能导致死亡。在临证时应明确人体内脏的准确部位，掌握正确的针刺方法，从而免伤内脏，避免医疗事故的发生。

3.专论针刺相关之“禁”令。论针刺人体五部所“禁”之时日。马莳认为，“天干之应人身，头为甲乙日，肩喉为丙丁，戊己为手足，四肢合辰戊丑未之四季，庚辛应股膝，壬癸应足胫。故凡天干自乘日皆无刺之”即是说明人与自然相应，天之五运六气与人体脏腑、经络是息息相应的。“自乘”指干支值日的意思。不同的干支应不同的部位，每一日都会逢到一个值日的干支，人体相应部位气血旺盛。如甲乙日，人气旺于头部；丙丁日人气旺于肩喉；戊己日人气旺于腹部和四肢；庚辛日人气旺于关节股膝；壬癸日人气旺于足胫。所以逢天干值日之时，对人体相应部位就应该禁针，以免伤人旺气。具体言之：甲乙日自乘，禁用发蒙的方法刺耳部的听宫穴；丙丁日自乘，禁用振埃法刺天容、廉泉穴；戊己日自乘，禁用去爪方法刺腹部及四肢；庚辛日自乘，禁刺关节股膝；壬癸日自乘，禁刺足胫（《灵枢·五禁》）。

《黄帝内经》中不乏针刺禁忌之论，如刺分四时，逆则为害（《素问·诊要经终论》）；刺有天忌之日，不可对身体相应部位予以灸刺破痈（《灵枢·九针论》）；另有逐月禁刺之法，如“正月二月三月，人气在左，无刺左足之阳。四月五月六月，人气在右，无刺右足之阳”（《灵枢·阴阳系日月》）等。凡此种种，虽互有区别，但基本精神一致，旨在说明人与自然是息息相通的，人体内脏腑经络之气血盛衰盈亏、生长收藏、表里出入随时间的推移必有相应的变化，因此，在一定的时日内，人体脏腑主气不同，所以针刺应当考虑禁忌之日。

针刺“五夺”证的泻法之“禁”。夺，被劫夺、戗伐之意。“五夺”即形肉已夺、大夺血后、大汗出后、大泻之后、新产及大出血后人体正气被严重损伤、戗伐的病证（《灵枢·五禁》）。“五夺”的病机属于“精气夺则虚”（《素问·通评虚实论》），精气血津液被夺，正气虚极，当补不当泻，故“皆不可泻”，提醒医生注意在运用针刺疗法时，切勿犯虚虚之弊。

针刺“五逆”证的泻法之“禁”。“五逆”，指脉证不符，病情笃重之病候。如若热病本当脉洪大，若反见“脉静”是阳证得阴脉的逆证，此为第一逆证。因为热病汗出邪祛，应当脉搏平静，反见躁动不安的，是热邪灼阴，真阴衰竭。热病得汗后，脉宜静，表示正气祛邪外出，是顺证，即热病“其得汗而脉静者，生”（《灵枢·热病》）之谓；若脉反见躁疾者，说明热邪不从汗解，阴液易伤而邪气反盛，即为逆证，如《素问·评热病论》之“阴阳交”，“交者死”当指此逆证。临证时若“外入有余之病，忌见阴脉，如沉、细、微、弱之类是也。如此之脉，最不易治”（《景岳全书·脉神章》）。

如若患泄泻后正气严重损伤者，本为脾胃虚弱，水湿不运，湿胜则濡泄，而泄后不仅津伤，气随津脱，气津两伤，其脉象应为沉细而弱，如若反见洪大之脉象者，乃为脉证不符之第二逆证。

如若病程长之著痹，症见身体沉重，麻木疼痛，行动不便，臂股等处大肌肉群瘦削，身体发热，半身无脉的元气将脱者是为逆证，预后凶险，是为三逆之证。

如若淫欲过度，精夺阴亏，身体消瘦，体虚发热，肤色苍白无华，泻下紫黑瘀血者，其病情异常重笃，虽未言及脉象变化，仍不难分析此证为久病及肾，元阴枯竭之危候，此为四逆之证。

如若久发寒热，阴亏血败，而致身体异常消瘦，久病应见细小沉涩之脉为顺，若见脉坚软搏大，是脉证相反，故为第五逆证（《灵枢·五禁》）。此节所论五逆之证仅为脉证相反之逆证举例，有是证当有是脉，为脉证相符，提示病证较为单纯、轻浅。若见脉证相反之逆证，病情复杂、危重，临证时当仔细分辨，根据具体情况决定脉证从舍，都是临证慎刺或禁刺之病候。

以上针刺三“禁”之“令”的现实意义有三：一是所论五禁，指干支日自乘禁刺人体所应的某些部位与穴位，提示人与自然界息息相通，在天人相应思想指导下，针刺法中的“子午流注”与此相关。深入探讨五禁机理，有助于人们对机体受时间影响而发生节律性变化的认识。二是所论“五夺”禁刺，强调在精血津液过度被劫夺时不可再用泻法针刺，以免造成使虚者更虚的严重后果，《伤寒论》中的“亡血家不可汗”，“衄家不可汗”和“疮家不可汗”之告诫即为其临床应用之例。三为所论“五逆”，是为脉证相逆之危重证，更应当慎刺或禁刺。临证时务要辨明脉症的真假、顺逆以决定取舍，然后再制订治疗思路，选择适宜的治病方法。这一理念至今仍有其重要的临床实践价值。

4.针刺手法中的“禁止”之令。《黄帝内经》认为，“迎而夺之者，泻也；追而济之者，补也”（《灵枢·小针解》），就是根据经脉的循行方向施以针刺补泻之法。迎其脉气来势而行针，为泻法，顺着脉气的去势而行针为补法，这是临证医生针刺治疗虚实病证必须遵循的法则。反之，“其来不可逢者，气盛不可补也。其往不可追者，气虚不可泻也”（《灵枢·小针解》），则是医生临证治疗虚实病证的“禁”刺之“令”。

5.病人临证状态的针刺所“禁”之“令”。针刺前后禁房事、醉酒、劳累、饥饿、大渴等，惊恐之时、剧烈活动后禁针刺。这是因为，在上述诸种情况下，营卫气血本已失常，若再妄行针刺，不仅无益于取效，反会加重阴阳气血乖乱，可能会有“乃消脑髓，津液不化，脱其五味”的严重后果，这就是该篇制定针刺禁忌的理由（《灵枢·终始》）。

《黄帝内经》中不乏针刺禁忌之论，如刺分四时，逆则为害（《素问·诊要经终论》）；刺有天忌之日，不可对身体相应部位予以灸刺破痈（《灵枢·九针论》）；另有逐月禁刺之“令”，如“正月二月三月，人气在左，无刺左足之阳。四月五月六月，人气在右，无刺右足之阳”（《灵枢·阴阳系日月》）等；再如依据“月象”变化规律而刺治者，即按月生、月满、月廓空而决定针刺补泻。“月生无泻，月满无补，月廓空无治”是对按日月运行规律就行针刺法则的总结。无论“月生而泻，是谓脏虚”，还是“月满而补，血气扬溢，络有留血，命曰重实”（《素问·八正神明论》），都是对违背天时而针刺所造成恶果的评估，凡此种种，虽互有区别，但基本精神一致，旨在说明人与自然是息息相通的，人体内脏腑经络之气血盛衰盈亏，生长收藏，表里出入随时间的推移必有相应的变化。因此，在一定的时日内，人体脏腑主气不同，所以针刺应当考虑禁忌之日。如此诸种临证针刺禁忌，都与兵家“令行禁止”思想相应合。

疾病临床护养的禁戒之“令”

1.五脏病证临床养护的禁戒之“令”。心病，“禁温食、热衣”；脾病，“禁温食、饱食、湿地、濡衣”；肺病，“禁寒饮食、寒衣”；肾病，“禁犯焠（烧烤、煎爆食物）、热食、温炙衣”（《素问·脏气法时论》）。此节所论五脏病证之所“禁”，与“五脏所恶”（“心恶热，肺恶寒，肝恶风，脾恶湿，肾恶燥”《素问·宣明五气》）的生理特性有密切联系。正因为“肺恶寒”，寒邪是最易伤及于肺而致肺失宣降的邪气，所以《素问·脏气法时论》有“病在肺……禁寒饮食、寒衣”之论。肺病“禁寒”是从肺病的临床养护调理角度提出的，“肺恶寒”则是基于肺的生理特征，从“未病先防”的角度，为了避免感受寒邪，预防肺病的发生，强调寒邪可能对肺的伤害。肝为何“恶风”？“风胜则动”（《素问·阴阳应象大论》）是古人生活体验和临床实践观察的结论。由于肝主筋，主管肢体筋肉的运动，一旦肝之机能失常，则易发生肢体筋肉不自主的“风动”病证，故而有“诸暴强直，皆属于风”“诸风掉眩，皆属于肝”（《素问·至真要大论》）的病机结论。可见，大凡临证见有肢体筋肉“风动”症状者，其辨证定位应当以肝为先，这是“肝恶风”特征发生的基本立场。再如“脾恶湿”是脾的基本生理特性，是《黄帝内经》的共识并以此为据，指导临床组方用药，如“脾苦湿，急食苦以燥之”（《素问·脏气法时论》）即是其例。脾属阴土，土性湿，湿盛则困脾，碍其运化，故有“诸湿肿满，皆属于脾”（《素问·至真要大论》）之病机概括。又有“五禁：肝病禁辛，心病禁咸，脾病禁酸，肾病禁甘，肺病禁苦”（《灵枢·五味》）。

2.气血筋骨疾病饮食养护的禁戒之“令”。经文认为，五味所禁：辛走气，气病无多食辛；咸走血，血病无多食咸；苦走骨，骨病无多食苦；甘走肉，肉病无多食甘；酸走筋，筋病无多食酸。是谓五禁，无令多食（《素问·宣明五气》）。“五味所禁”与“五味所入”，表达了药食既能养人也能伤人的二重作用，尤其是在人体有病的状态下更要慎用。此处针对五脏及其所属的气血筋骨肉在病理状态时，易被某种特定气味之药食所伤的实例及其机理加以总结。

3.特殊病种临床养护的“禁戒”之令。《黄帝内经》在热病养护的“禁令”中强调，“病热当何禁之？……病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也”（《素问·热论》）。此节论述了违背热病的饮食禁忌，而引起的“食复”病证。该病证是指热病中因为饮食因素所致的病情反复，其原因是热甚而强食之。“食复”发生病机是因其与谷气相薄，两热相合所致，其治疗原则是“视其虚实，调其逆从”。

《黄帝内经》还为“热中”“消中”病的临床养护制定了“禁令”。由于该病属于中焦热盛所致之证，是消渴（《素问·奇病论》）病的另一种类型，多因“数食甘美而多肥”所致，所以临床治疗时一要“禁高粱（通‘膏粱’）”，因高热量饮食滋生内热，加重病情；二要“禁芳草、石药”，因为“芳草之气美（美，当作‘㶣’chan 热也），石药之气悍，二者其气急疾坚劲”（《素问·腹中论》），也有助长邪热的作用，故而禁忌。

4.脏腑临证用药的“禁止”之令。《黄帝内经》受兵家禁令之影响，结合临床实践经验的积累，认为人体五脏有病，无论临床用药还是饮食养护，既有药食之“五味所宜”，也有药食五味之所“禁”，故而就有“肝病禁辛，心病禁咸，脾病禁酸，肾病禁甘，肺病禁苦 ”（《灵枢·五味》）的五味禁戒，认为五脏有病，其精气已经受损，所以与该脏的五行属性相克、能发生制约作用的药食之味应当“禁”之。如“肝病禁辛”，是因为辛味属金，能克肝木，又因筋为肝之体，“多食辛，则筋急而爪枯”（《素问·五脏生成》）。再如“心病禁咸”，是因为咸味药食五行属性为水，能制心火，而血脉由心所主，故而“多食咸，则脉凝泣而变色”（《素问·五脏生成》）。这是五味宜忌的一般规律，在临床上不可拘执之，应根据疾病的具体情况灵活应用。如肝脏不足，可以食酸，因酸能补肝，也可以食甘，因为“肝苦急，急食甘以缓之”，还可以食咸，因咸属水，水能生木，但要禁食辛，因辛属金，金能克木。若肝气郁结则可食辛以散之。总之，五味理论在临床运用中有一定实际意义，我们可以根据五味对五脏的各有所喜用饮食治疗五脏疾病，可用谷肉果菜等饮食对病体所起的各有所长的作用，来达到调整人体阴阳气血的目的，尤其是对于慢性病的饮食调养更为重要。

正因为医生临床治病之理犹如兵家的用兵之道，也要“合于天道、人事、四时之变”（《灵枢·外揣》），故《灵枢》三次将治医与治国、治病和用兵进行类比，其用意在于强调“令行禁止”（《灵枢·玉版》）的军魂对医生临床治病同样重要，并深刻贯彻于临床治病的一切行为之中。

兵家“不战而屈人之兵”思想对《黄帝内经》“治未病”理论建构的影响

兵家认为，“不战而屈人之兵，善之善者也……故善用兵者，屈人之兵而非战也”（《孙子兵法·谋攻》）。这是以孙武为代表的先秦兵家代表著作《孙子兵法》的核心之一，认为不通过交战而使敌方丧失战斗能力，从而达到完胜的战略目标，这才是最高明的军事手段。《黄帝内经》在充分理解兵家这一军事思想的前提下，直接将其化用为生命科学中的“治未病”理论，故有“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药（药，动词，用药物治疗）之，乱（战乱）已成而后治（运用军事手段使其平息、安定）之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥（锥，古兵器），不亦晚乎”（《素问·四气调神大论》）之论，从而将“治未病”理念作为《黄帝内经》构建生命科学知识体系的灵魂。此处原文还用以兵治乱为喻，强调“治未病”的重要意义，其理念就是兵家“不战而屈人之兵”的“上兵伐谋”思想在医学理论建构中的体现。

《黄帝内经》三论“治未病”的内涵是互有区别的：其一，《素问·四气调神大论》所说的“治未病”，重点突出了“未病先防”，也就是养生；其二，《素问·刺热》表达的“治未病”内涵是“既病防变，治其先兆”；其三，《灵枢·逆顺》分三个层次所论“治未病”，是强调医生在临床诊治疾病时，务要做到准确把握疾病过程中邪正盛衰的变化时机，及时采取有效方法予以精准治疗的临床思路，才能达到有效的临床治疗效果。

《黄帝内经》化用“不战而屈人之兵”的“上兵伐谋”兵家思想建构的“治未病”思想，对后世产生了广泛的影响，如葛洪就有“圣人消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前，不追于既逝之后”（《抱朴子·地真》）之论，朱丹溪认为医生“与其救疗有疾之后，不若摄养于无疾之先”（《丹溪心法·不治已病治未病》）等。这些认识与兵家“不战而屈人之兵”的理念相应合。