限定赔付率、扩大保障范围，多地加速规范和支持惠民保

惠民保影响力持续提升，也引发了各地医保部门的重视，陆续出台规定进行规范和支持。11月26日，北京商报记者从业内获悉，湖南省医疗保障局近期下发了《关于进一步支持和规范惠民型商业健康保险发展的指导意见（第二次征求意见稿）》（以下简称《意见稿》），目的在于健全完善多层次医疗保障体系，推动社会保险与商业保险协调发展，提升参保人员医疗保障水平。云南近期也出台了针对惠民保规范运营的相关文件。

当前，惠民保已经从爆发式增长期进入规范发展期，各地相继在前续产品经验的基础上开发第三代、第四代惠民保产品，进一步提高保障力度和规范程度。惠民保面临的核心问题不再是如何推广至更多地区，而是如何更好地服务参保人。

引导惠民保规范化发展

2020年以来，呈爆发式增长的惠民保成为健康险中又一现象级产品。惠民保以低保费、高保额、政府指导以及城市专属等特点受到广泛关注。有行业数据显示，截至2022年12月底，全国共上线246款惠民保产品，累计保费规模约320亿元，总参保人次已达2.98亿，覆盖了全国29个省份、150多个地区。

惠民保影响力持续提升，也引发了各地医保部门的重视，陆续出台规定进行规范和支持。

11月26日，北京商报记者从业内获悉，湖南省医疗保障局近期下发了《意见稿》，表示要结合湖南省实际，进一步支持和规范惠民型商业健康保险发展。

《意见稿》拟对惠民保提供政策支持，其中提到，允许职工基本医疗保险参保人员使用个人账户余额为本人及在省内参加基本医疗保险的配偶、父母、子女购买惠民型商业健康保险。鼓励单位为全体职工购买惠民型商业健康保险作为补充医疗保险，按照相关规定，在计算应纳税所得额时按政策准予扣除。

不仅湖南在酝酿政策，近期，云南省医疗保障局、国家金融监督管理总局云南监管局也发布了《关于支持和规范云南省城市定制型商业医疗保险发展的指导意见》（以下简称《指导意见》），其中提到，支持开发惠民保产品：各地医疗保障部门、金融监管总局派出机构要加强协同，支持商业保险公司开发惠民保产品，在基本要素设计上给予指导。

今年年初，为支持鼓励惠民保发展，江西省医疗保障局等部门也发布了《关于鼓励支持普惠型商业健康保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》。

对于各地酝酿、出台相关意见指导支持惠民保发展，农文旅产业振兴研究院常务副院长袁帅表示，各地关于惠民保政策的拟定和落地，是为了更好地保障广大群众的健康权益，减轻医疗负担，促进社会公平和稳定。这些政策可以确保更多的人能够享受到医疗保障，提高医疗保障水平，同时也可以促进保险公司提高服务质量。

重点规范赔付率

一直以来，惠民保的赔付率是业内持续关注的问题，关于惠民保“理赔难”的问题也屡见报端。北京商报记者注意到，各地酝酿出台的相关政策也都对惠民保赔付率有所关注。

具体来说，湖南的《意见稿》拟对惠民保的赔付率和费率做出比较详细的规定，提到：保费标准不高于当年湖南省居民基本医疗保险个人缴费标准的50%，不对既往症患者单独定价。赔付方面，保本微利运行。用于参保人赔付的资金不低于筹集保费总额的85%，利润率不超过5%，结余部分结转资金池，用于下一年度赔付。

湖南的《意见稿》尚未正式落地，还有探讨的空间，云南已经落地的《指导意见》则是将惠民保赔付率限定在不得低于70%。《指导意见》提到，着力解决惠民保产品结余大、赔付率低等问题，年度筹集保费应绝大部分用于赔付参保人医疗费用和健康管理服务，年度保费满期赔付率原则上不低于70%，在低于70%的情况下，鼓励承保商业保险公司通过慈善、捐赠、社会医疗救助等适当渠道，帮助存在因病致贫返贫风险的困难人员解决实际困难。

实际上，此前，也有部分地区出台过类似规定，据《安阳市全民健康补充医疗保险实施方案》，“安阳惠民保”筹集资金除按规定用于服务费用外，确保不低于90%用于参保人员待遇赔付。基于此，2023年“安阳惠民保”宣布将根据资金结余情况，对2022年参保人员回溯报销。

对此，全联并购公会信用管理委员会专家安光勇认为，各地重点规范惠民保的赔付率可能是为了确保保险产品更好地服务参保人，提高医疗保障水平。

不过，虽然部分惠民保获得了政府指导，但承保主体依旧是保险公司，规定赔付率也引发了业内对于惠民保盈利和可持续性的担忧。

安光勇表示，设置惠民保赔付率指标在一定程度上有助于保障参保人的权益，确保更多的资金用于医疗费用和健康管理服务。然而，这也可能导致商业保险公司在承保风险方面更为谨慎，可能削减服务范围，对一些参保人造成一定影响。在实际操作中，需要谨慎权衡保障效果和商业可行性。

袁帅进一步分析，一方面，赔付率的设定可以促进保险公司提高服务质量，加强对医疗费用的监管和控制，从而更好地保障参保人的利益。另一方面，过高的赔付率可能会给保险公司带来亏损，影响惠民保政策的可持续性。因此，在制定惠民保政策时，需要综合考虑赔付率设置对保险公司和参保人的影响，以实现政策效果的最大化。

北京商报记者 李秀梅