论中医之满

本文转自：中国中医药报

□ 朱光 河南中医药大学

•身体的胸、胁、脘、腹等有空隙的部位出现堵闷、窒塞、䐜胀等不适感者，均可称之为满病，具体如结胸、胸痹、痞满、鼓胀、胆胀、肠痹等。

•满之出现，基本病机为气机不畅。其形成总体不外乎虚实两类。实者因邪气堵塞而满，虚者因正气亏虚、推运无力或濡润不济而满。

•以温法治满，在于所用温药具有火热之性，长于“动而散”。而应用时还有三点注意事项：一是应辨明寒之所在脏腑；二是应辨别温阳、补阳与通阳；三是应注重理气。

满，繁体为“滿”，《说文解字》释为“盈溢也”，本意指水充于器中至饱和、几溢出的状态，引申为全部充实、未留余地。在中医学中，满有多处应用，词义也非常丰富。兹结合文献把作为病理状态的满作一梳理讨论。

满病之类

在《黄帝内经》中，“满”之所用或指充盈、盛满，如《素问·逆调论》曰“肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满”，《素问·五脏别论》曰“五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”；或指充塞，如《灵枢·本脏》曰“心高则满于肺中，悗而善忘，难开以言”；或指月圆，如《素问·八正神明论》曰“月生无泻，月满无补”；或指丰满，如《灵枢·阴阳二十五人》曰“足太阳之下，血气盛则跟肉满，踵坚”；或指脉气满实，如《灵枢·小针解》曰“满则泄之者，气口盛而当泻之也”，《素问·大奇论》曰“肝满肾满肺满皆实，即为肿”；或与“懑”通，指烦闷，如《素问·逆调论》曰“人身非常温也，非常热也，为之热而烦满者何也”，等等。

“满”更多地还是用以描述病理状态，或作为症状，指胀满，如《素问·奇病论》曰“肥者令人内热，甘者令人中满”，《素问·五常政大论》曰“卑监之纪……其病留满否塞”，《素问·六元正纪大论》曰“太阴所至为中满霍乱吐下”，《灵枢·寒热病》曰“阳迎头痛，胸满不得息”；或作为病名，指痞满、肿满、喘满，如《素问·至真要大论》曰“太阳之复，厥气上逆……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满”“诸湿肿满，皆属于脾”，又如《金匮要略》言“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧”。

由此可知，当身体的胸、胁、脘、腹等有空隙的部位出现堵闷、窒塞、䐜胀等不适感者，均可称之为满病，具体如结胸、胸痹、痞满、鼓胀、胆胀、肠痹等。

《素问·大奇论》论述了肺、肝、肾雍的临床表现，如肺雍可见“喘而两胠满”，肝雍可见“两胠满，卧则惊，不得小便”，肾雍可见“脚下至少腹满”等。《灵枢·胀论》则专篇论述胀病，指出“气之令人胀也……胀者，皆在于脏腑之外，排脏腑而郭胸胁，胀皮肤”“夫胸腹者，脏腑之郭也”，还把“满”列为五脏胀与六腑胀的主要症状，如“肺胀者，虚满而喘咳”“肝胀者，胁下满而痛引小腹”，“肾胀者，腹满引背央央然，腰髀痛”“胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难”“膀胱胀者，小腹满而气癃”等。

与满相关的病证及与满相近的症状之间，需加以鉴别厘清。如《伤寒论》辨别结胸与痞时曰：“若心下满而硬痛者，此为结胸也……但满而不痛者，此为痞。”再如《丹溪心法》辨别痞满与胀满时言：“痞满与胀满不同。胀满内胀而外亦有形，痞则内觉痞闷，而外无胀急之形。”又如《景岳全书》辨别痞与满时云：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也……凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。”还如《医灯续焰》辨别胀与满时云：“胀谓胀于外，满谓满于中，排脏腑而廓胸胁，急皮肤而露筋脉，脐凸腰圆，鼓之如鼓，胸腹之疾也。间亦有胀及于头面四肢者，与水肿大同小异，而此则无水耳。”现今有学者认为，胀与满均有壅实满闷的含义，但病因上胀字形从肉，因于气，突出气体对腔壁的压迫；满字形从水，因于湿，有水湿的特性；症状上满有“上溢”意，因而兼胀，而胀不兼满。

满病之理

满之出现，基本病机为气机不畅。其形成总体不外乎虚实两类。实者因邪气堵塞而满，虚者因正气亏虚、推运无力或濡润不济而满。

《黄帝内经》认为，满之类病变可由多种原因导致，如《素问·太阴阳明论》曰“食饮不节，起居不时者，阴受之……入五脏则䐜满闭塞，下为飧泄，久为肠澼”，《灵枢·卫气失常》曰“卫气之留于腹中，搐积不行，菀蕴不得常所，使人支胁胃中满，喘呼逆息”等，但尤为强调“寒”在满病形成中的重要作用，如《素问·异法方宜论》曰“脏寒生满病”，《素问·风论》曰“胃风之状，颈多汗恶风，食饮不下，膈塞不通，腹善满，失衣则䐜胀，食寒则泄，诊形瘦而腹大”，《灵枢·经脉》曰“胃中寒则胀满”，《灵枢·师传》谓“胃中寒，则腹胀。肠中寒，则肠鸣飧泄。胃中寒，肠中热，则胀而且泄。胃中热，肠中寒，则疾饥，小腹痛胀”，《灵枢·百病始生》谓“厥气生足悗，悗生胫寒，胫寒则血脉凝涩，血脉凝涩则寒气上入于肠胃，入于肠胃则䐜胀，䐜胀则肠外之汁沫迫聚不得散，日以成积”，等等。

所谓脏寒，即脏腑之寒，是指脏腑因阳虚或阴盛而呈现的一种偏寒状态，其所由来概括起来不外乎《素问·调经论》所言“阴盛则内寒”之实寒与“阳虚则外寒”之虚寒。

作为一种病因，外寒是自然界异常的六气之一。寒之性主凝滞、收引，易伤阳气。其侵犯人体，或感受风寒，可束肺而失宣；或贪凉饮冷，可伤胃而挛急；或直中三阴，伤脏之阳，使其受拘而失于煦展。内寒则是因阳气亏虚而形成的一种类寒病变环境。在此情景下，脏腑失于温煦而功能衰退，难以尽职。

《素问·阴阳应象大论》有“阳化气，阴成形”之说，指出了阴阳二者的对立统一、物质与能量相互转化的情形。张景岳对此释曰：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。”由此可知，当阳气虚衰或受到阻遏时，即不能“动而散”以化气，遂“静而凝”以成形，进而构成对气机的阻滞。

阳气为寒所遏时，可伴见病时、局部怕冷；阳气虚弱无力时，可伴见平时、全身怕冷。若为心阳虚衰，胸阳不展，可见胸闷或胸痛、喘息；脾（胃）阳气亏虚，纳化无力，可见脘腹胀满、纳差、便溏等；肾阳虚衰，可见腹胀、五更泄泻、腰膝酸软等。肝阳虚亦可致胁腹胀满，如《重订严氏济生方》言：“夫肝者，足厥阴之经……虚则生寒，寒则苦胁下坚胀，时作寒热，胀满不食，悒悒不乐，如人将捕，眼生黑花，视物不明，口苦头痛，关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，喜怒悲恐，不得太息，诊其脉沉细而滑者，皆虚寒之候也。”

脾胃居于中焦，主司饮食物的受纳、腐熟与运化。《景岳全书》对胃中阳气在饮食消化过程中的作用有形象而深刻的认识：“中焦如灶釜者……正以胃中阳气，其热如釜，使不其然，则何以朝食午即化，午食申即化？而釜化之速不过如此。观灶釜之少一炬则迟化一顷，增一炬则速化一时，火力不到，则全然不化，即其证也。故脾胃之化与不化，及饮食之能与不能，亦总由阳明之气有强与不强，而阴寒之邪有犯与不犯耳。及其病也，则渐痞渐胀，或隔或呕，或十化其三五，或膨聚而不消，或吞酸嗳腐而食气不变，或腹疼肚痛而终日不饥，或清浊不分，或完谷不化。盖化则无不营运，不化则无不留滞。营运则为气为血，留滞则为积为痰。”另有《临证指南医案》谓“脾宜升则健，胃宜降则和”，《四圣心源》称中气为“阴阳升降之枢轴”，都在强调脾胃在人体升降出入活动中的重要作用。由此可知，脾胃系统与满病的发生有着密切关系。历代医家对此也均无疑议，如《伤寒论》云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”再如《兰室秘藏》言：“如或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病。”又如《景岳全书》曰：“凡脾胃虚者，多兼寒证，何也？盖脾胃属土，土虚者多因无火，土寒则气化无权，故多痞满，此即寒生于中也。亦有为生冷外寒所侵而致中寒者，然胃强则寒不能侮，而寒能胜之，总由脾气之弱耳。”

当然，满病的形成决不仅仅因于寒，气郁、食滞、湿、热、痰、饮、水、瘀等也均为其常见原因。如《伤寒论》中的结胸，即由水热互结或痰热互结而成；再如鼓胀，总体缘于肝、脾、肾三脏受损，气、血、水停积腹中，《医林绳墨·膨胀》谓“由其忿怒太甚，不能发越，郁结中州，痰涎停住，乃成满也。久而不食，以致气虚，则曰气虚中满”；又如胆胀，可因于肝郁、郁热、湿热而成等。

满病之治

由上述可知，满有虚实寒热之分。实因有邪，虚因正亏，《素问·三部九候论》谓“实则泻之，虚则补之”；寒者因于阴盛或阳虚，热者因于阳盛或阴虚，《素问·至真要大论》言“寒者热之，热者寒之”。

就临证而言，现今由空调、输液、过食生冷、衣着单薄等而致的脏寒确为常见，可表现为胸闷或脘腹胀满，喜温喜按，得温则减、遇寒加重，畏食生冷或喜热饮，大便溏泄，小便清长等。《金匮要略》还指出了脏寒生满的另一个特征，并明确了其治疗大法，谓：“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。”

以温法治满，在于所用温药具有火热之性，长于“动而散”。而应用时还有三点注意事项：一是应辨明寒之所在脏腑。寒在于脾（胃）者，可用附子理中汤、大建中汤等；寒在于肾者，可用肾气丸、右归饮等；寒在于心者，可用桂枝甘草汤、保元汤（人参、黄芪、肉桂、甘草）等；寒在于肝者，可用暖肝煎（当归、枸杞子、小茴香、肉桂、乌药、沉香、茯苓）等。二是应辨别温阳、补阳与通阳。温阳指用温热药治疗阴盛者，药如附子、肉桂、干姜、吴茱萸、高良姜、蜀椒、小茴等；补阳指用甘温、咸温药治疗阳虚者，药如红参、鹿茸、淫羊藿、巴戟天、仙茅、杜仲、肉苁蓉、补骨脂、菟丝子等；通阳指用辛温药治疗阳遏者，药如桂枝、白酒、黄酒、生姜、葱白等。三是应注重理气。无论是辨证用药还是对症用药，理气都是消胀除满的基本方法。具体用药则应根据气滞所涉及的脏腑而选定，理脾和胃药如橘皮、枳实、枳壳、木香、乌药、沉香、降香、檀香、甘松、刀豆、厚朴、大腹皮、九香虫、紫苏梗等；疏肝解郁药如柴胡、香附、青皮、橘核、川楝子等；疏肝和胃药有佛手、香橼、木香、八月札、玫瑰花、绿萼梅花、代代花等；理气宽胸药如薤白、川芎、瓜蒌等。

《黄帝内经》中采用的治满方法主要是针与灸。关于针刺法，《灵枢·九针十二原》提出了“凡用针者，虚则实之，满则泄之，宛陈则除之，邪胜则虚之”的治疗原则；《灵枢·卫气失常》则列举了具体的取针方法“其气积于胸中者，上取之；积于腹中者，下取之；上下皆满者，傍取之”。关于灸法，《素问·异法方宜论》指出，脏寒之满病“治宜灸焫”。所谓灸焫，唐代王冰释指为“火艾烧灼”。许多医家对此法颇为推崇，如《扁鹊心书》曰“医之治病用灸，如煮菜需薪”“保命之法：灼艾第一，丹药第二，附子第三”；《神灸经纶》则云“夫灸取于火，以火性热而至速，体柔而刚用，能消阴翳，走而不守，善入脏腑。取艾之辛香作炷，能通十二经，入三阴，理气血，以治百病，效如反掌”。

至于其他原因所致之满，治疗思路与脏寒之满大同小异，即消除病因，辅以理气。