峄城区医疗保障局：多措并举推动医保高质量发展

大众网记者 张钟雯 枣庄报道

11月22日，峄城区召开“深化医保改革，增进民生福祉”新闻发布会，区医疗保障局相关负责同志出席，并回答记者提问。

发布会上，区医疗保障局党组成员、副局长李琳介绍了2024年峄城区医疗保障工作开展情况。目前，峄城区已经初步建成了以基本医疗保险为主体，大病保险、商业健康保险为补充，医疗救助为托底的多层次医疗保障体系。在待遇享受标准方面，医疗补助水平和报销比例逐年提升，城乡居民人均财政补助从2019年的520元/人提升至2024年的670元/人。同时，职工、居民医保政策范围内住院报销比例分别稳定在85%和70%左右，基层医疗机构居民普通门诊政策范围内报销比例提高到65%，城乡居民高血压、糖尿病门诊用药报销比例提高到75%。此外，药品报销范围也进一步扩大，基本医疗保险药品目录从2021年的2860个增加到3088个。

在门诊慢特病待遇方面，全区门诊慢特病病种已经扩大到80种，并对48种门诊慢特病基本病种统一了认定标准。对32种门诊治疗费用相对较高、治疗用药单一、诊疗路径明确的病种，纳入了药品单独支付管理。此外，区医保局还持续加强困难群众医疗保障，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。2024年度全区医疗救助资助参保人数达到10577人，资助参保金额401.93万元。同时，积极建立对因病致贫重病患者依申请救助机制，1-10月全区因病致贫救助4人次，救助金额9万元。

在医保改革方面，区医保局常态化做好集采报量、审核、落地工作，执行国家集采、省级集采、省际联采的药品737种、高值医用耗材30类，平均降价超过60%。同时，持续推进“集采药品进基层”活动，共确定119家一体化卫生室和55家药店面向群众销售集采药品，实现了“城乡全覆盖、销售零加成、保障全方位”的药品集采改革新模式。此外，区医保局还加强药品和医用耗材集中带量采购全流程监测管理，对医疗机构和中选企业的采购执行情况进行严格监管，并开展医保基金与医药企业直接结算工作，提高了医药企业供货积极性。

在提升服务能力方面，全区7个镇街都设有医保工作站，村级医保工作点14家，其他317个村依托政务服务帮办代办点提供医保服务。同时，依托医药机构设立医保工作站（点）10家，全区符合医保条件的一体化管理村级卫生机构165家已全部纳入定点。此外，全区12家定点医疗机构已全部开通门诊慢特病异地联网结算，并纳入门诊统筹管理定点药店70家、互联网问诊定点药店29家。在优化办事流程方面，区医保局严格执行首问负责制、限时办结制、一次性告知制、窗口无否决权等相关制度，并推出“午间不断档·全年不打烊”模式，提供全程帮办代办服务。同时，简化办事流程，全面取消临时外出就医证明材料，实现普通门诊、门诊慢特病、住院费用直接联网结算，大大节省了群众办理医保业务时间。

随后，与会领导回答了记者提问。

问题一：山东省人民政府办公厅出台了关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见，请问在政策方面都有哪些变化？

区医疗保障局党组成员、区医疗保险事业中心主任孙中前：首先，明确了“两个放宽”，即进一步明确在常住地、就业地参保不受户籍限制；进一步放宽职工医保个人账户共济范围，支持用于支付参保人员近亲属参加居民医保个人缴费和已参保近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人负担医药费用。

设置了“两个提高”，自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高居民大病保险最高支付限额3000元，对当年医保基金零报销且次年正常缴费的，次年提高居民大病保险最高支付限额3000元。连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过居民大病保险原封顶线的20%。对居民医保断保人员再参保缴费的，相应降低大病保险最高支付限额。

进一步明确待遇享受等待期，自2025年起，对未在居民医保集中缴费期内参保缴费或未连续参保缴费的人员，设置不少于3个月的待遇享受等待期，断保及待遇享受等待期间发生的医疗费用不纳入医疗保险统筹基金支付。

将居民医保年度新增筹资的一定比例用于提高门诊待遇保障水平，基层医疗机构普通门诊政策范围内报销比例提高到65%，高血压、糖尿病门诊用药报销比例提高到75%。

优化学生参保和待遇享受政策。以学校为单位在学校所在地统一参保缴费。大学生、技工院校学生可按学制趸缴，趸缴期内调整个人缴费标准的，个人不再补缴。

优化新生儿待遇享受政策，自2025年起，集中缴费期内出生的新生儿，缴纳下一年度居民医疗保险费；待遇享受期从缴费之日起至次年12月31日止。

可用近亲属职工医保个人账户缴纳居民医保。职工医保参保人员可使用本人的医保个人账户余额为近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）支付居民医保个人缴费部分。

问题二：请介绍一下目前我区的医疗救助情况？

区医疗保险事业中心副主任赵联洋：全面落实分类资助参保政策，对符合参保条件的特困人员、低保、孤儿、事实无人抚养儿童、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象的个人缴费部分给予参保资助。2024年全区医疗救助资金资助参保10577人，资助参保金额401.93万元。

精准制定医疗待遇标准，将门诊慢特病救助限额与住院合并计算，最高可救助5万元。对特困人员、低保对象及返贫致贫人口医疗救助不设年度起付线，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分按70%比例救助，年度救助限额3万元。对三重制度保障后，政策范围内个人负担超过5000元部分按70%比例给予再救助，年度再救助限额2万元；

对低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担超过3000元部分按50%比例给予救助，年度救助限额3万元。对三重制度保障后，政策范围内个人负担超过10000元的部分按70%比例给予再救助，年度再救助限额2万元。

2024年1-10月支出医疗救助资金954万元，其中门诊救助19646人次，医疗救助金支出250万元，住院医疗救助6547人次，医疗救助金支出695万元；因病致贫救助4人次，救助金额9万元。

夯实医疗救助托底保障，做好跟踪监测。建立健全主动发现、动态监测、信息共享和精准帮扶“四个机制”，对民政、乡村振兴等部门新认定的医保帮扶对象及时纳入帮扶范围，确保精准管理、精准施策。2024年1-10月份，新增享受医疗救助人员1032人，取消享受医疗救助待遇人员558人。

问题三：今年峄城区落实了哪些集采政策，让更多救命、救急的新药好药进入医疗机构？

区医疗保障局待遇保障和医药服务管理股王霞：国家医保局每年组织专家对药品目录进行论证，将适宜的药品及时纳入药品目录，通过谈判实现为民砍价，尽最大努力提供性价比最优的药品，满足参保人的用药需求。今年以来，区医保局按照国家、省市医保局统一部署，将126种新药纳入医保，其中肿瘤用药21种，新冠、抗感染用药17种，糖尿病、精神病等慢性病用药15种，罕见病用药15种等，目录内药品总数增至3088种，其中西药1698种、中成药1390种，慢性病、罕见病、儿童用药等领域保障水平得到进一步提升。

持续推进药品、医用耗材集中带量采购工作常态化、制度化，落地执行国家集采、省级集采、省际联采等737种药品；骨科脊柱、人工关节、人工晶体等高值医用耗材30类，进一步降低患者就医负担。强化药品和医用耗材集中带量采购全流程管理，规范医疗机构科学、合理报量，强化供应与采购监测，推进诉求对接，确保集采中选产品优先采购和合理使用，医疗机构按时完成约定采购量，巩固和增强集中带量采购改革成效。

开展医保基金与医药企业直接结算工作，集采货款线上精准结算，医药企业收回货款时间保持在30天以内。截至目前，已直接结算药品和医用耗材货款5367.99万元。提升了医药企业资金周转使用效率，进一步增强了药品、医用耗材的供应保障能力。