未告知结节囊肿　遭保险公司拒赔？

本文转自：福州日报

未告知结节囊肿遭保险公司拒赔？

法院：需支付保险金

本报讯（记者阮冠达）随着人们对自身健康的关注，健康险、重疾险受到越来越多人的青睐。如果投保人未如实告知身体健康状况，保险公司常常以此为由拒赔。那么，人们若有常见的结节、囊肿等疾病，投保时未告知，保险公司能不能拒赔？近日，鼓楼法院审结这样一起健康保险合同纠纷案件。

张女士体检时，发现存在卵巢囊实性结节及右卵巢强回声团。由于并无显著症状，她没有进行手术治疗。随后，她投保了某保险公司的医疗险，保障项目包含恶性肿瘤医疗费用补偿200万元。保险条款约定，张女士应如实告知当前及过往未出现过恶性肿瘤、良性肿瘤（不包括子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤、卵巢囊肿）等。

半年后，张女士确诊卵巢恶性肿瘤，随后进行手术治疗与化疗，支付自费医疗费用5万余元。其间，她向保险公司申请理赔。2020年12月，保险公司认为，张女士在获得被保资格前，已患有与本次索赔疾病相关的既往症，所造成的损失属于责任免除范围，因此公司拒赔。张女士随即将保险公司诉至鼓楼法院。

鼓楼法院经审理认为，张女士所患的“卵巢囊实性结节及右卵巢强回声团”性质并不明确，且无证据证明彼时张女士已出现恶性肿瘤相关明显症状。在此情形下，不具有专业医学知识的普通人难以就肿瘤性质及风险进行准确评估，要求其立即就性质未定的肿物进行手术治疗，也有违常理。保险公司认为张女士在投保前患有既往症而拒赔，于法无据，也有违公平。因而，法院判决保险公司支付张女士保险金5万余元。判决作出后，保险公司不服，提起上诉。二审法院驳回上诉，维持原判。

那么，投保人与保险公司应该如何做，才能实现健康险的创设目的符合双方合同预期并保障投保人的合法权益？鼓楼法院法官表示，投保人要充分理解保险合同，仔细阅读保险合同中关于保障项目、保险金额、免责条款等约定，在确保清楚理解合同内容的前提下投保。要履行如实告知义务，避免出现隐瞒既往症导致保险人拒绝出险的情形。对于体检状况，要如实告知保险公司，防止日后遭到拒赔。

对保险公司而言，要对专业术语、定义进行充分说明。由于健康险合同涉及医学领域，保险人应以普通人能够理解的标准对合同相关术语或定义进行说明，使投保人清楚理解合同内容；对于常见的可能导致不予理赔的疾病或症状，应当尽可能在保险条款或投保单中列明，让投保人对投保风险具有明确的预期；在保险合同中，要以加粗、加黑等形式对责任免除情形、免赔额、免赔率等作出特别提示，并以口头或书面形式进行特别说明。（全文共1021字）