当救护车开不出卫生院，一群特殊医生的困局

入职三年以来，医生赵春时常感受到渺小与无力。最让他耿耿于怀的，是没能救回那个心脏骤停的老人。

2014年，来自黑龙江某农村地区的赵春报考了牡丹江医学院（现牡丹江医科大学），成为了一名农村订单定向医学生。大学毕业后，经历了3年住院医师规范化培训（简称“规培”），他入职了黑龙江省某乡镇卫生院，正式成为了一名“大学生村医”。

去年夏天，在距离卫生院不远处的银行附近，一名有冠心病史的老人突发急性心梗，导致心脏骤停。围观的群众打电话向赵春求救，但作为当天唯一一名值班医生，赵春无法离开岗位。尽管卫生院有一辆捐赠的救护车，但因为没有司机和急救人员，这辆救护车从来没出过院门。因此，赵春只能远程提供一些急救指导。

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“如果我拿着急救箱开车过去，五至十分钟就能赶到，或许还有微小的救治希望；但等家属把病人送到医院，距离病发已经过去了半小时，病人瞳孔已经涣散、颈动脉也消失了。”不过，出于职业道德和人文关怀，赵春还是给病人做了30分钟的心肺复苏。

而在抢救过程中，赵春发现卫生院的除颤仪连不上电，基本的急救药品也没有，甚至急诊室的大门也上了锁，一时打不开。他能做的处置，只有人工按压。

赵春的无奈折射出了当下大多数乡镇卫生院的困境：人手不够、设备缺乏、药品不足、医生职业发展空间有限……“每个医学生毕业时都怀着一颗治病救人、施展所学的心，但入职后理想和现实的落差，很是消磨医生的心气。”赵春说道。

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“别来”“快跑”

上海交通大学公共卫生学院讲师张明吉，长期从事基层医疗卫生政策研究。据他介绍，迟至本世纪初，中国农村基本医疗服务的主力军仍是“老赤脚医生”，且大量医生出走，医疗人才严重匮乏。

为了解决这一问题，2010年6月，国家发展改革委等多部门联合下发 《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》，农村订单定向医学生（以下简称“定向医学生”）免费培养项目正式实施，主要面向农村户籍学生，发展方向为全科医生。

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按照规定，被录取的定向医学生入学前需与培养高校、生源地卫生行政部门签订三方培养协议，要求其大学毕业后到指定（一般为生源地）的乡镇卫生院或村卫生室服务6年（包含3年规培）。

在不少学生和家长看来，定向医学生是个稳妥而务实的选择：大学期间免学费、住宿费；每月数百元的生活补贴；一毕业就有“铁饭碗”，不愁找不到工作。因此，报考这一项目的人并不少。

据国家卫生健康委统计，截至2023年年底，共免费培养的定向医学生8万多人，在一定程度上填补了农村医疗人员的缺口。《中国卫生健康统计年鉴》显示，全国每万人口全科医生数由2012年的0.8人提高至2023年的3.99人。

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不过，当这些定向医学生进入工作岗位后，“用不上、留不住”的问题依然突出。

自2015年起，北京大学公共卫生学院刘晓云、汤皓晴等学者对我国中西部地区2041名定向医学生进行了七年的跟踪分析，结果显示，在已经按照合同完成6年服务期的493名定向医学生中，仅有38.5%的人愿意继续留在基层。

“定向医学生的6年服务期中，有3年是全科住院规培，事实上真正在农村工作的时间只有3年。如果大部分医生工作3年就走，政策效果其实是大打折扣的。”张明吉评价道。

去年7月，来自陕西的夏雨报考了当地的定向医学生项目。但是，就在填报志愿10多天后，当父亲带着她提前参观了未来要入职的乡镇卫生院，她心里打起了退堂鼓：“镇上很荒凉，一路上都没看到什么人。卫生院的门口大开着，里面只有一个医生坐诊，也没看到患者，地上有很多掉落的铁锈渣和杂草。”

回家后，夏雨在社交平台上发布了一篇帖文，希望已经工作的定向医学生能给她一些建议，结果收到的绝大部分留言都是“别来”“快跑”。

“政府违约”

其中被提及频次最高的，是薪酬待遇问题。

按照《关于做好农村订单定向免费培养医学生就业安置和履约管理工作的通知》《关于实施大学生乡村医生专项计划的通知》等文件规定，各地应妥善解决定向医学生的编制问题，并落实有关工资福利和社会保障待遇，在单位内部分配中对大学生乡村医生予以倾斜，提高其岗位吸引力。

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然而，在执行层面上，据张明吉介绍，部分地区因财政压力，加上机构编制委员会、财政部门等不够重视、配合不足，而卫生部门难以协调其他部门，存在不少补助拖延发放、未按协议落实编制甚至将定向生“借调”至上级医院等“政府违约”情况。

来自河北的定向医学生李亚，去年毕业于河北医科大学，现就职于石家庄某乡镇卫生院，规培于石家庄某三甲医院。按照国家规定，定向医学生规培期间，作为委派单位，乡镇卫生院应保障其工资待遇，包括岗位工资、薪级工资、国家规定的津贴补贴及相关社会保障等。

但据李亚介绍，自她去年6月到单位报到以来，至今没有收到任何工资、补贴，甚至没有“五险一金”。“当地乡镇卫生院不认可编制工资，称没有基本工资，没有国家任何补贴，仅有绩效，且规培期间不发放。”

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同样工作不到一年的江苏定向医学生张山也遇到了类似的问题。去年入职后，他被告知编制名额有限，需要参加“10进5”考试。没有考上编制的他感受到了区别对待，“有编制的医生每月工资4000多元，没有编制的工资才2000多元/月，还常常被拖欠。”张山说，截至3月20日，还没收到2月的工资，更谈不上财政补助。

顾虑到十几万元的违约金和被记入个人诚信档案的风险，张山想走却不敢走；而定向医学生姚佳却选择了违约离职。2019年，在北医三院规培结束的她入职了北京平谷区某医院。当年，同专业70多人中，她是少数几个没有得到编制的人之一，拿着每个月2000多元的工资且涨薪无望、“养活自己都困难”的她，选择了赔偿13万元后离职，去了一家市区的三甲医院。

“闲杂医生”

对于这些大学生村医来说，除了薪资待遇问题，最消磨人的是乡村卫生工作中的“无力感”和“空虚感”。

“在我想象中，农村医院人手不够，想必医生会特别忙；但我入职后才发现，每天根本没几个人来看病。”据赵春介绍，他所在的乡镇卫生院在当地算是规模较大的，服务人口覆盖3万余人，设有骨科、全科、中医科三个科室，共8名医生，而日均诊疗量却只在10人左右。

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“现在交通比较便利，大家有什么病基本都去县里或者更高级别的医院看病，去最近一个三甲医院也不过两小时车程。”赵春认为，患者对乡镇卫生院的不信任，折射出的是基层医疗水平的欠缺。

最直接的体现便是设备短缺、药品不足。“像我们医院只有心电、超声和检验三个科，其他的影像学检查一个都没有，就连最基础的X线都没有。根据现在的医保要求，没有辅助检查，我们不能凭借经验去给患者下诊断，更没有办法治疗。”赵春说道。

基层医院的用药限制，也让他感觉“学的一身本领没有用武之地”。赵春举例说，“比如，针对脑梗死、冠心病等农村老年人的常见病，常用药‘血塞通’‘疏血通’按规定只能由二级及以上医院使用，卫生院通常属于一级或未定级，就没有权限使用。”

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在乡镇，医生参加培训学习的机会也少之又少。工作三年以来，赵春只听说过有一次去哈尔滨的培训，还没有轮到他，“既用不上学过的知识，也学不到新东西”。

除了日常的诊疗，提供公共卫生服务也是基层医生工作的重要组成部分，包括儿童疫苗接种、居民健康档案管理、慢病体检、“两癌”筛查、健康教育等等。“这些事务性工作涉及到大量的文书、档案、指标考核，其实是非常繁杂、琐碎的。”谈到医疗上的“闲”与公共卫生的“杂”，张明吉哭笑不得地用“又闲又杂”来总结基层医生的工作状态。

张明吉认为，在这种简单重复、缺乏成就感的工作中，一些基层医生很容易产生“得过且过”“敷衍了事”的心态。“最后就成了——想上进的医生不得不走，只有喜欢生活稳定、能力相对较弱的医生才会留下来，那基层医院的水平进步更无从谈起，从而陷入一种恶性循环。”

为基层“解绑”

在张明吉看来，农村基层卫生人力资源不足，除了受当地财政收入影响外，其制度性根源在于卫生行业的行政等级制和医疗技术分级结构。

公立医疗机构作为卫生事业单位，与国家机关同处行政体制内，因而也具有强烈的行政体制色彩，医疗技术、资源配置同样有等级划分。机构级别越高，技术级别越高，优质资源越多，医生的待遇、发展也越好，自然获得了求职者更多的青睐。

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而无论是行政等级还是技术分级，基层卫生均处于底层，存在诸多人为限制。比如：基层医疗服务主要为全科，限制了住院服务和专科服务；基层职称配额少，职称晋升渠道单一；基本药物制度依照最低医疗技术级别设定，无法满足患者就医需求，造成了机构收入下滑；财务自主权上收，压缩了收入空间等等。

此外，据张明吉介绍，新医改以来，部分基层出现了“重公共卫生、轻医疗服务”的现象。“其实老百姓也能明显感受到，用他们的话来讲，现在乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心‘不能治病了，只能看个头痛脑热’。”他认为，这有悖于群众的医疗需求和医生的职业追求，“事实上，大部分人去医院还是奔着治病去的；医生也想要提升技术和地位。”

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因此，在他看来，要想解决基层医疗人力资源不足的困境，短期内要普遍提高农村医务人员待遇，使其略高于县医院同水平医生收入和福利。

此外，多部门要通力合作，将国家对于定向医学生的政策待遇承诺完全落实到位。“由于各地财政情况差异很大，农村基本医疗卫生的财政离不开中央财政的支持。”

而从长期来看，更重要的是放开对农村基层医疗技术的限制，给予其充分的自主权，为乡镇发展高水平的、多专科的医疗服务提供便利，帮助基层医生提高技术水平；同时充分监管，保障其安全性。

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“基层医生也要有水平、有成就、有尊严。政策不要人为设限，这个不允许开展、那个不允许在基层做。医院治病技术好，去看病的人自然就多，收入高了医生待遇自然会慢慢好起来。”

张明吉用了一个比喻，“就像一家工厂，因为生意不好、技术水平差，工人收入低，因此工人慢慢流失了。而人力部门只看到没工人，要招工，工人愿意来吗？想办法招揽客人、提升技术才是关键。”

（应受访者要求，赵春、夏雨、李亚、姚佳为化名）