济宁市医保局推进全市医保基金监管工作高质量发展

2023年，济宁市医保综合执法支队深入贯彻落实国家、省、市医保基金监管工作会议精神，以“奋勇争先、决胜全年”为目标，以“提标提速、提质增效”为导向，以飞行检查、专项治理、打击欺诈骗保、强化日常稽核为抓手，力争2023年医保基金监管和稽核各项工作任务取得新佳绩。

8月11日，济宁市2023年医保基金使用飞行检查全面启动。12个飞行检查组149人，分两批对全市医保基金使用量较大、群众投诉举报反映问题较多的36家定点医疗机构、12家双通道零售药店以及各县市区医保经办机构开展执法检查。检查中，支队重点加强飞检活动组织领导，制发工作方案、组建检查队伍、筛选被检机构、开展检前培训、坚持党建引领、派驻监督人员、强化问题处理、提供经费保障。此次飞检，将于8月底前完成检查、9月底前完成追缴、10月底前完成处理，推动济宁市对标省局基金监管综合评价各项指标得到大幅提升。

围绕缴费基数稽核、长护保险稽核、异地就医稽核、日常稽核、医药价格监测5项重点任务，健全完善内部机制，明确分工负责、压实人员责任、强化业务调度。缴费基数稽核坚持业务培训、自查自纠、第三方会计师事务所审核、稽核人员督促、税务部门追缴“一条龙”工作法，市县联动、持续发力；长护保险稽核坚持系统筛查、实地巡查、追缴基金、强化培训、惩戒犯罪、健全机制六项举措，在保障失能人员待遇享受、经办服务规范、定点机构自律、监管体制机制完善上打造“济宁样板”；结合近期群众举报案件处理，深入开展稽核查办异地医疗机构非法车接车送诱导我市居民住院骗取医保基金案件，严厉打击异地就医违法违规问题；充分发挥医保大数据赋能作用，定期通过医保监控系统筛查全市定点医疗机构医保基金使用违法违规违约疑点问题，不断更新完善监控规则，增加定点机构、药品耗材品种、收费项目筛查覆盖面，提高筛查精准度，规范疑点问题复核流程，确保违约基金追回全到位，异议问题复核无疏漏；依托第三方机构和县级医保医药价格监测点作用，在医药机构覆盖面和药品耗材监测品种数量上积极争取省稽核中心支持，承接更多更优监测任务，提升监测报告制作能力水平。

深入贯彻实践市委市政府“争一流、争第一、争唯一”决策部署，总结提炼基金监管和稽核工作经验做法，形成济宁方案、济宁亮点，积极向国家级省级市级部门、媒体进行推介。以市医保反欺诈大数据应用监管试点、基金监管和稽核双试点创建为契机，积极向国家和省医保局进行汇报争取，承接更多的试点、课题，为济宁市医保基金监管工作增光添彩，助推医保工作高质量发展。

记者 康岩