胆囊结石会诱发胆囊癌变？科普小知识

胆囊癌虽占消化道恶性肿瘤的第五位,但在胆道恶性肿瘤中却居首位。胆囊癌的发病原因迄今尚未肯定。此病虽非某单一因素诱发,但结石的存在尤为医生重视。多年来众多学者都注意到胆结石与胆囊癌发生的密切关系。从流行病学观察胆囊癌与胆囊结石的并存率相当高。有的统计占52.2~96.9%甚至高达100%,故认为二者可能有因果关系。

近年来,对胆囊结石与胆囊癌的相关问题,不断深入研究。众所周知,消化道癌的发生有着共同的变化规律,黏膜上皮的不典型增生是重要的癌前病变。在胆囊癌的癌前期病变研究中除注意胆囊腺瘤性息肉癌变的过程外,目前胆囊结石已被公认为致胆囊上皮细胞癌的高危因素。胆囊结石长期存在尤其合并感染情况,导致对胆囊黏膜的慢性刺激,久之造成黏膜的损害与炎变。上皮细胞的破坏、修复的交替过程,引起黏膜上皮的增生,进而发展成不典型增生以及重度不典型增生,最终恶变成胆囊癌。

一、胆囊癌的病理类型

有人研究明确指出胆囊黏膜损害是通过单纯增生→不典型增生→癌变而逐渐发生的。胆结石的持续刺激可引起胆囊黏膜的反复损伤、修复。在此反复过程中黏膜上皮逐步变为不典型增生→原位癌→浸润癌。有人[2、3]对胆囊疾病的病理形态学进行研究提示:各型单纯增生存在于胆石病或胆囊炎的黏膜中;不典型增生和癌发生于单纯增生的背景上;原位癌伴有各级不典型增生;浸润癌伴有原位癌和重度不典型增生;单纯增生、不典型增生、原位癌及浸润癌平均年龄显示有递增规律,提示病变随年龄的增长而发展。从不典型增生发展到原位癌需5~10年时间,表明癌变与结石的慢性刺激有关。

二、胆囊结石导致胆囊癌发病的病理过程

胆囊结石导致胆囊癌发病的过程可能是胆石刺激胆囊黏膜导致创伤,影响胆囊的机械收缩排空功能,反复的胆囊慢性炎症与长时间微生物感染(如伤寒杆菌),继而发生黏膜化生,经过不典型增生、原位癌的途径,最后发展为恶性病变,其中感染是重要的危险因素。胆囊癌病人的胆囊组织以及血清、胆汁中细菌的慢性感染,发现慢性沙门菌携带者与胆囊癌及胆囊结石明显相关。此外,胆囊癌病人胆汁中细菌含量显著多于胆囊结石病人。在多数研究中证实胆石内隐藏细菌,称胆石为细菌的巢穴。总之,这些病例对照研究都支持胆道感染是胆囊癌的危险因素。除了伤寒杆菌、沙门菌外,在胆囊癌病人的胆道系统还存在胆螺杆菌感染。综上所述,通过研究伤寒杆菌、胆螺杆菌等微生物的胆道感染与胆囊癌的关系,提示胆囊结石是通过细菌感染的病理机制诱发胆囊癌。

三、胆石胆固醇引发胆囊癌的致病机制

在多个导致胆囊癌发病的危险因素中,胆固醇结石与女性两个因素在许多研究中保持一致而具有重要性。当癌变机制涉及胆石的机械刺激导致胆囊不典型增生时,胆固醇自身也产生胆囊上皮的不典型增生。胆固醇的转运涉及肝脏X受体与ABCG5/G8,而异生物的转运涉及孕烷X受体(pregnaneXreceptor)与ABCB1等转运体,作者通过较多动物实验证实上述致癌机制。异生素涉及从胆汁排泄的致癌物质,包括肝脏致癌物质——食物中的黄曲霉素B,后者也是胆囊癌的强烈致癌物质。

四、 胆囊癌的发生与很多因素

胆囊癌的病因尚未明确。实用肿瘤学关于胆囊癌的病因中提到，胆囊癌与饮食、细菌性感染、寄生虫，胆囊乳头状腺瘤、胆囊结石、地域有关。尤其是胆囊癌同时有胆结石的占57-88%；胆结石患有胆囊癌的占3-14%。

胆囊结石病的家族史与胆囊癌具有相关性,进一步支持胆囊结石为胆囊癌的发病因素。

胆囊结石的数量、性质与胆囊癌的相关性也支持胆囊结石对肿瘤的作用。通常认识的胆囊癌高危因素中胆石与胆囊的关系特点:胆石直径>3cm,胆囊内充满结石。胆石导致胆囊黏膜局部损伤,肠道细菌增加,这些病理变化诱导胆囊癌形成涉及胆石病的持续时间以及症状的持续时间。资料显示20年的胆石病史增加胆囊癌危险性,但也有认为持续时间并不改变胆石病已经存在的与胆囊癌危险性关系。以下分别从胆石产生的感染与炎症、胆石病与胆囊癌的共同基因以及胆固醇结石诸方面探讨其与胆囊癌的关系。

为防胆囊结石诱发胆囊癌和为争取及早诊断出早期胆囊癌，因此为防治早期胆囊癌,对较大的胆囊结石更要采取积极措施。对无症状的安静胆囊结石,为预防胆囊癌的发生,是否行胆囊切除术,此点尚有争议。对于胆囊功能良好,胆石数量少与体积适中(大胆石易致癌,小胆石或泥沙样胆石易发展为继发性胆管结石及胆源性胰腺炎)的无症状胆囊结石病人可随访或者行保胆取石手术;然而，胆囊功能失常,胆囊萎缩等,建议早期行胆囊切除术,切勿延迟治疗。

有针对性地治疗胆囊结石病,应当是预防胆囊癌的积极妥善策略。对无症状的胆囊结石病人和老年人的胆囊结石病,为预防胆囊癌发生的危险,对比胆囊切除手术的危险,应权衡利弊。我们认为只要病人的情况允许,仍以保守治疗为主。