杭州医保：“数智分析”为跨省异地就医直接结算按下快进键

本文转自：浙江日报

一“码”刷遍长三角解民忧

杭州医保：“数智分析”为跨省异地就医直接结算按下快进键

张梦月 黄蕾 刘颖

人在外省（市），可以用杭州医保看病配药直接结算；外地来杭门诊、住院，不用异地来回奔波报销医疗费……近年来，杭州全面实现职工医保和城乡居民医保参保人员跨省异地就医直接结算，极大地方便了长住外地和转外就医人员的医疗费结算，有效减轻了参保人员异地就医购药的资金垫付压力。

杭州所在的长三角地区，是我国经济发展最活跃、开放程度最高、创新能力最强的区域之一，跨区域人员流动十分频繁。同时，上海、杭州、南京等地医疗资源相对丰富，吸引了周边城市患者跨区域就医。由此，提升长三角区域医疗保障一体化发展水平成为促进长三角基本公共服务便利共享的重要举措。

一个医保码，刷遍长三角三省一市。2020年1月至今年4月，杭州市参保人员在长三角地区其他城市跨省异地就医直接结算门诊费用达147.82万人次、结算金额34773.23万元，结算住院费用达5.14万人次、结算金额134238.10万元。同期，长三角地区其他城市参保人员有256.82万人次在杭州跨省结算门诊费用55376.21万元；24.50万人次结算住院费用403603.08万元。

告别来回奔波报销繁

住院门诊购药异地直接结算

门诊问询、刷码结算、开方取药……这两年，陪伴参保地在南京的母亲跨省就医是杭州市民王玲的“家常便饭”。不同于以往，王玲既不用大包小包背着药品，也不用一张张细心收集医院发票收据报销：“这些都是过去式了，长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算后，我们不用自费支付后回参保地报销了。”

医保不能跨省异地直接刷卡（码）报销，曾经是老百姓看病的一大痛点。这源于我国医保制度长期以来实行的属地化管理，不同统筹区之间医保政策、报销比例以及目录范围间的差异，给参保人员异地就医的医疗费结算带来诸多不便。

“医疗费用自费支付后再回参保地报销，不仅增加了参保患者的经济负担、奔波之苦和时间成本，也给各地医保经办机构带来了较大的经办服务压力和基金监管风险。”杭州市医疗保障局相关负责人说。

2017年，杭州率先实现全国范围内跨省异地就医住院费用直接结算，已办理异地就医备案的参保人员可在就医地直接结算住院医疗费用，但对于慢性病高发的长住外地老年人和流动频繁的年轻人来说，仍然存在看病难、报销繁的问题，加快实现异地就医门诊费用直接结算显得尤为紧迫和必要。

按照国家关于长三角地区跨省异地就医门诊医疗费直接结算试点工作要求，杭州分别于2019年4月和11月实现与上海和江苏各市的异地就医门诊医疗费直接结算；2020年8月底，又实现了与安徽各市的门诊医疗费直接结算。至此，杭州全面实现长三角三省一市全域异地就医门诊费用直接结算，切实缓解了参保人员看病难、资金垫付压力大、报销繁三大痛点。

在此基础上，2022年9月起，杭州又开通了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析和器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病费用跨省直接结算，实现长三角地区住院、门诊和规定病种医疗费用跨省异地就医直接结算“全覆盖”；2023年，率先在全国探索跨省异地药店购药直接结算，创新打造“无差别感、高效结算、智慧监管”三位一体异地购药的“杭州样本”。

构建智慧化医保协作网络

“百姓少跑腿”实现大跨越

截至今年4月底，杭州参保人员可跨省直接结算门诊费用的长三角地区定点医疗机构共计14364家，直接结算住院费用的6142家；我省定点医疗机构可供长三角其他城市参保人员门诊直接结算的共10297家，住院直接结算的共2364家。长三角地区跨省异地就医直接结算已覆盖三省一市41个城市的2.38余万家医疗机构和6.11万家零售药店，直接结算人次和金额持续上升。

从曾经的垫付医疗费后再回参保地报销，到如今的“一码刷遍三省一市”，杭州是如何在数年间实现长三角区域医疗保障一体化大跨越的？“让数据多跑路，让百姓少跑腿。”杭州市医疗保障局相关负责人亮出了“秘籍”。“我们通过智慧化医保协作网络，为人民群众提供便捷、高效的医疗保障服务。”

该负责人介绍，异地就医直接结算主要是利用当前网络信息技术优势，通过建立全国统一的异地就医结算系统，实现跨省异地就医联网直接结算医疗费，在全面提高参保人员异地就医结算效率的同时，有效解决各地医保政策不同、医保目录不同等诸多难点、堵点问题，参保人员只需支付个人应承担部分医疗费即可，其他医疗费由各统筹区医保部门垫付后定期清算。

以优化完善备案管理为例，杭州依托国家医保服务平台、浙里办以及国家异地就医小程序备案等平台，打造异地就医备案线上服务大厅，实现自助备案“零接触”。针对出差、旅游、探亲等临时外出情况，推出“不备案也可直接结算”服务，跨省异地就医个人先行自付20%后，可在就医地的异地定点医疗机构直接结算，改变了“原需个人全额垫付后返回参保地申请报销”的结算方式。

值得一提的是，2021年7月起，杭甬两地就实现了异地就医直接结算双向免备案。“线上备案人工审核过程需要2至3个工作日，对于急着看病的患者来说仍然存在不便，免备案则真正消除了异地就医的最后一道制度藩篱，实现异地就医同城化。”杭州市医疗保障局相关负责人说。而杭甬实现省内就医免备案，也为将来进一步实现长三角地区跨省备案的便捷化乃至免备案奠定了基础。

数据智析高效管理

为医保基金安全穿上“护身甲”

长三角地区跨省异地就医实现直接结算后，怎样实现精细化管理？

杭州坚持数字引领，通过运用新一代信息技术和互联网技术对医保领域大数据进行整合、管理和应用，实现新形势下医疗保障基金监管工作实时、精准、高效、互动开展；依托全省“智慧医保”平台，探索开发“异地就医费用分析”的“浙里医保数据智析”应用场景，努力提升医保数据智能分析水平。

例如，通过采集医保参保人员在各异地定点医药机构发生的医疗费用明细数据，建立医保费用多维度的分析应用，对异地就医数据利用分析，及时掌握全省各设区市参保人员在异地就医情况的动态，了解参保人员异地就医的分布、趋势，为全省各设区市医疗保障工作管理决策及精细化管理提供精准有效的数据支撑。

“浙里医保数据智析”应用场景的率先推出和实践，对推动医保数据的利用按下“快进键”，有效提升医保数据智能分析水平，同时对如何用好用足医保数据资源，加快打造全省“智慧医保”平台更多数字应用场景具有先行示范作用。

杭州市医疗保障局相关负责人介绍，围绕异地就医基金监管难题，杭州一方面通过织密“防护网”，将基金监管端口前移；另一方面结合“智慧医疗视频云监控”系统，通过数字引领为医保基金安全穿上“护身甲”。

此外，杭州依托国家“智慧医保”系统，在全省率先探索构建“异地就医费用分析”应用场景，通过高价药品使用统计分析，及时掌握异常使用情况，切实做好异地医药费用基金监管“守门人”。

下一步，杭州将持续扩大跨省异地就医直接结算定点医疗机构范围，实现全市跨省异地就医直接结算定点医院开通率100%。按照国家和浙江省统一部署，扩大门诊慢特病跨省直接结算病种范围，及时将治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围。