临终病患该强化治疗还是姑息治疗

本文转自：中国科学报

《临终困局》，[德]马蒂亚斯·特恩斯著，王硕译，上海译文出版社2024年4月出版，定价：58元

■郑渝川

20世纪70年代，美国学者研发了一种管理工具，即疾病诊断相关分组（DRG），主要应用于短期住院医疗服务绩效评价及医保付费管理，在德国、法国等世界上很多国家得到广泛应用。但这一工具受到德国联邦议会法律委员会的临终关怀问题专家、医疗姑息科医师马蒂亚斯·特恩斯的质疑，2016年，他出版了一本在德国引发强烈争议和讨论的著作《临终困局》。

这本书清楚地指出，因为DRG方法的采用，使得德国很多被疾病持续困扰、失去持续医疗价值的重症晚期患者，虽然有意愿选择姑息医疗，但被极大地延长了治疗时间。一些情况下，患者已经失去基本认知、长期陷入昏迷，医疗机构也会将之自动锁定为医保花费最高的类型，进行持续但缺乏真正意义的治疗。

书中援引调查数据指出，DRG方法引入德国后，有49%的住院医生和37%的护士认为医疗质量有所下降。这一方法使得医生在诊治中，“越来越受到DRG编码的影响，即如何将DRG带来的利益最大化”。

在德国，疾病越严重，治疗业务的利润就越高。这就使得临终病患在德国医保体系下，甚至比私保病人更有利可图。

而且，如本书作者所指出的那样，在德国，DRG事实上刺激了医院肿瘤科的大幅扩张，推动了很多病患纷纷选择器官移植，因为DRG薪酬体系会为这类手术的机构和医生发放奖励。以至于在2013年，德国联邦医师协会发表声明，指出DRG诱使医生进行了太多昂贵的手术，其中脊椎手术的数量在5年内翻了一倍，而且治疗项目以及用药选择都在很大程度上凌驾于病患及其家属的选择权之上。

由于DRG按照疾病类型锁定了费用框架，所以已有药物以及手术方案的价格就不能无限上涨，但这并不意味着医院、医师找不到突破的办法。书中谈到，德国一些医院和医师因而与制药公司合作，鼓励后者开发医保以外的自费药物。即便这类自费药物经过集体谈判进入医保，但因为属于原研新药，定价本就非常高，就算在原有定价上打五折，相较于医保已有同类药物价格，其价格还是上涨了很多。

所以，作者有理由怀疑，医院、医师甚至整个医药、医疗利益链条上的人，都不愿意在真正意义上降低医药、医疗开销。

再转回这本书的主旨观点，也就是作者的建议，对于包括癌症患者在内的重症、慢性病等各类疾病患者，如果经由诊疗得不到比较有效的治疗，应当及时转向姑息治疗，采用相对和缓的治疗方式，而非高投入、高强度的过度医疗，尽量避免长时间使用人工呼吸机、急救医疗设备、监护仪、带振动功能的特殊床垫。

作者介绍了多个经由强化治疗、过度医疗而在生命暮年持续陷入高度痛苦的真实事例。作者毫不讳言，现有的医疗体系，尤其是在引入DRG方法后，“错误地鼓励人们使用医疗器械，不断采用新式化疗和大型手术。它的逻辑是让医生以及顶着经济压力运作的医院和疗养机构，在系统允许的范围内尽可能地消耗资源”。

不仅如此，对于很多可以不采用植入手术，通过更为良好、安稳的治疗方式来改善生存质量的患者，比如罹患心血管疾病的患者，德国的医疗机构几乎不加区分，直接使用心导管安置、血管气球扩张术、除颤器植入、心脏瓣膜微创手术等高价码手术，以至于德国流传着一个戏谑的说法，“汉堡市的心导管插入次数比整个意大利都要多”。

必须指出的是，这本书并不建议采用很难避免产生极大道德风险的安乐死。实际上，姑息治疗并不是放弃治疗，也不是一些人曲解的“等死”。其针对患者身体基础情况、疾病发病史和未来发展可能，除非紧急情况一般不采用现代重症监护医学的方式，而是选用药物治疗、适量运动、食物结构调整、健康睡眠相结合的方式，从而减少患者在治疗过程中的痛苦。