男子患胡桃夹综合征，烟台业达医院手术开不足2厘米切口成功治疗

说到不孕不育，很多人第一反应都是妇科疾病，但也有一种男性专属疾病，虽不至于严重影响生活质量，但不及时诊治，将可能影响男性生育。它就是精索静脉曲张，在成年男性群体中大约每十个人中就有一人患此病。25岁的小张就面临着这一疾病的困扰。

几年前，小张无意中发现自己的左侧阴囊明显要比右侧阴囊低垂，有时候会有左侧阴囊及腹股沟区酸胀不适，稍微休息后就能好转，因此就一拖再拖，一直没有到医院检查。最近几天小张又出现了左侧腹部隐痛，他以为是自己熬夜后劳累过度导致的，可休息了两天后依然没有好转，并且左侧会阴区的疼痛也比之前加重了。意识到事情可能不简单，小张没敢再继续耽搁，立即动身到烟台业达医院泌尿外科就诊。

该院泌尿外科门诊副主任医师冯庆兴为小张进行了仔细检查，发现小张左侧阴囊内精索血管迂曲明显，B超扫描检查证实扩张的精索静脉宽达3.2mm，血流返流时间超过6秒，属于Ⅲ度精索静脉曲张。冯庆兴向小张大致解释了该病的病因以及治疗手段，鉴于小张的病症典型，建议其尽早住院进行治疗。小张想也不想便同意了。

小张入院后，泌尿外科医师团队为小张进一步检查。其中精液常规检查发现，小张精子密度降低，活力变差，这是精索静脉曲张影响生育的一个重要指标。同时，肾血管多普勒彩超发现，小张左肾静脉受压明显，肾静脉血流回流明显受阻，临床上称此现象为“胡桃夹现象”，其病因是腹主动脉与肠系膜上动脉组成的夹角过小，左肾静脉经过该部位时受压明显。左肾静脉受压的一系列表现，包括血尿、直立性蛋白尿、腰腹部疼痛、精索静脉曲张等，称为“胡桃夹综合征”。由于左侧精索静脉较右侧回流路径更长，呈直角汇入左肾静脉，回流阻力更高，当左肾静脉受压，肾静脉回流阻力升高时，左侧精索静脉血流更容易发生返流，进而出现精索静脉曲张，并引起一系列临床表现。

精索静脉曲张主要带来会阴区的疼痛以及对生育功能的影响，长期较重的精索静脉曲张甚至可导致患侧睾丸体积缩小、雄激素水平降低，因此需要积极治疗。目前，临床上对于精索静脉曲张的手术方式有传统的开放精索静脉高位结扎、腹腔镜精索静脉高位结扎以及显微镜下精索静脉高位或低位结扎等。前两者应用于临床多年，疗效确切，但有相对较高的术后复发率、手术并发症（如睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等）。近些年随着显微手术技术发展，显微镜下精索静脉结扎术因手术并发症极少、复发率极低，日益受到推崇，成为治疗精索静脉曲张的首选术式。

“胡桃夹综合征”的治疗更为复杂，青少年患者症状较轻者尚可观察密切随访，成年患者则建议其积极手术治疗。手术方式有肠系膜上动脉离断再吻合术、左肾静脉-下腔静脉分流术、人工血管支架植入术等方式，手术创伤大、难度高。

针对小张的具体情况，冯庆兴仔细查看了他的各项检查结果，认为可以为小张进行显微镜手术，通过精索静脉分支结扎+分流的方式，一次性解决其左肾静脉受压和精索静脉曲张的问题。手术只需要在腹股沟管外环口附近，开一个不足2cm的小切口即可进行。

在与小张进行沟通征得同意后，冯庆兴带领泌尿外科手术团队开展了烟台业达医院首例显微镜下左侧精索静脉高位结扎术+左侧精索静脉-腹壁浅静脉分流术，并顺利完成手术。术后，小张疼痛不适症状得到了缓解，第二天便顺利出院。

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一、什么是精索静脉曲张？

精索静脉曲张是一种血管病变，可导致同侧会阴区疼痛不适及睾丸生育功能降低，是男性不育的常见原因之一，在男性人群中患病率约 10%～15%，多见于青壮年。精索静脉曲张多发生在左侧，患者可能出现患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛和钝痛，站立及行走时明显，平卧休息后减轻。多数患者在体检时发现阴囊内无痛性蚯蚓状团块，平卧休息后减轻。

二、为什么会得精索静脉曲张？

精索静脉曲张的病因和发病机制尚不清楚。其发病原因可能是先天性因素，比如静脉瓣膜功能发育不全或静脉阻塞造成的回流障碍等；也可能与久站久坐、肥胖、便秘或长时间蹲坐、一些疾病等后天因素有关。

三、如何治疗？

原发性精索静脉曲张的治疗应根据患者是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其他并发症等情况区别对待。轻度患者可以采取回避增加腹压的运动、局部降温疗法、阴囊托法等一般治疗或对症药物治疗。

根据中华医学会男科学分会精索静脉曲张诊疗指南，以下人群建议积极手术治疗：

成年型临床型精索静脉曲张：

①同时具备以下三个条件：一是存在不育；二是精液质量异常；三是女方生育能力正常，或虽患有引起不孕的疾病，但可能治愈；

②拟行辅助生殖，男方精液异常伴精索静脉曲张者；

③虽无生育要求，但检查发现精液质量异常；

④精索静脉曲张伴阴囊及内容疼痛，影响生活，保守治疗无效；

⑤Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平下降，排除其他疾病所致者。

⑥Ⅲ度精索静脉曲张伴非梗阻性无精症者。

对于亚临床型的精索静脉曲张患者，一般不推荐手术治疗；但对于一侧为亚临床型另一侧为临床型患者，有手术指征时，可行双侧手术治疗。

青少年型精索静脉曲张需要手术的条件：

① Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张；

② 患侧睾丸容积低于健侧的20%；

③ 睾丸生精功能下降；

④ 精索静脉曲张伴阴囊及内容疼痛，影响生活，保守治疗无效者；

⑤可触及的精索静脉曲张。

（齐鲁晚报·齐鲁壹点客户端 闫丽君 实习生 曹宇涵 通讯员 孙雨晴）