媒体解读：第三期“临沂保”保障责任内容及赔付标准

记者 姜曼

在“临沂保”基础上，今年第三期“临沂保”继续维持保障责任内容不变，赔付标准不降低。

责任一：医保政策范围内自付费用。

保障期内，被保人在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的住院（含门诊慢特病）费用，经基本医保、大病保险（含补充保险）、医疗救助等报销后个人自付部分，年度累计免赔额为1.8万元，超年度免赔额以上的部分赔付比例为50%,保障金额为100万元。

说明：医保政策范围内个人自付费用，包含住院（含门诊慢特病）费用经基本医保、大病保险（含职工大额补助）等报销后政策范围内个人自付部分，以及基本医保、大病保险等年度起付线以下和封顶线以上的政策范围内个人负担费用；但不包含医保目录内的乙类药品、医疗服务项目（设施）、医用耗材个人首先自付费用，以及超过医保支付标准部分的费用。

责任二：医保政策范围外自费费用。

保障期内，被保人在定点医疗机构发生的医保政策范围以外个人自费的住院（含门诊慢特病）费用，年度累计免赔额为1.6万元，超年度免赔额以上的部分赔付比例为10%,保障金额为20万元。

说明：医保政策范围外自费费用，包含医保目录内的乙类药品、医疗服务项目（设施）、医用耗材个人首先自付费用和超过医保支付标准部分的费用，以及医保目录外由个人全额自费支付的药品、医疗服务项目（设施）、医用耗材的费用。本责任二与其他责任均单独计算，不重复赔付。本项责任不包含责任三中所列37种特药及31种创新类药、责任四中所列8种罕见病药品保障费用。

责任三：医保目录外的特药及创新类药费用

（1）医保目录外的特药费用。保障期内，被保人在定点医疗机构诊疗使用或凭医院外配处方在定点药店购买和使用医保目录外的特定高额药品（简称“特药”）费用，年度累计免赔额为1.6万元，超年度免赔额以上的部分赔付比例为50%,保障金额为50万元。

说明：医保目录外特药重点针对恶性肿瘤等重特大疾病的靶向药、特殊疗效药品等，共37种特药（详见《责任三特药及创新类药品清单》,。特药按药品使用说明书范围赔付。

（2）医保目录外的创新类药费用。

保障期内，被保人在定点医疗机构诊疗使用或凭医院外配处方在定点药店购买和使用的医保目录外的创新类药品费用，年度免赔额为1000元，1000元以上的部分赔付比例为60%,保障金额为20万元。

说明：创新类药重点为未纳入国家医保药品目录的我省生物创新药以及我市创新药、改良型新药、首仿药等，共31种（详见《责任三特药及创新类药品清单》,第二期创新类药品中已有6种转为医保目录内药品），药品种类适时动态调整补充，支持本省本市医药企业高质量发展。创新类药按药品说明书范围赔付。对已纳入国家医保目录内的创新类药品的个人自付费用，自该药品纳入之日起按照责任一保障规定赔偿。

责任四：医保目录外的特定罕见病药品（含特殊疗效食品）费用。

保障期内，被保人在定点医疗机构就医或凭医院外配处方在特定药店购买使用的医保目录外的特定罕见病药品费用，年度累计免赔额为1万元。1万元以上的部分赔付比例为70%(其中苯丙酮尿症患者特殊疗效食品费用经医疗救助报销后的个人自付部分，不设免赔额，按70%赔付）,合计保障金额为30万元（其中特殊食品赔付限额2000元）。

说明：特定罕见病药品为未纳入国家医保药品目录或我省大病保险、医疗救助范围的部分亟需罕见病药品，共8种（详见《责任四特定罕见病药品清单》,第二期罕见病药品已有4种转为医保目录内药品的个人自付费用纳入责任赔付范围）。特定罕见病药按药品说明书范围赔付。

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