筑牢慢病防控网 撑起健康“保护伞”

李凯 黄杏

金沙县以高质量党建为引领，以党建和业务融合、便民利民为抓手，在医疗领域持续深化改革，始终坚持把人民健康放在优先发展的战略地位，不断创新服务模式，加强县域医共体建设，着力解决群众看病就医的难点、堵点，医疗服务水平不断提高，为广大群众提供更便捷、高效、优质的医疗服务。

当好居民健康“大管家”

晨曦洒在千亩荷塘上，金沙县西洛街道开化社区逐渐热闹起来。遛早的、晨练的群众，三五成群，怡然自得。

“你的血压控制得很好，还是要坚持每天按时吃药。”7月4日上午9点20分，患有高血压多年的村民袁忠琼散完步回到家，家庭医生张军也到了，给袁忠琼测了血压后，张军边给她开药边叮嘱道。

“我是糖尿病、高血压患者，平时都是在医生指导下用药。今天查了一下，血糖、血压控制都很好。现在国家的政策真好，家门口就可以享受优质的医疗服务，家庭医生定期免费给我们量血压、测血糖，检查的时候还会给我们普及健康知识，让我们切实感受到了温暖。”年过六旬的村民袁忠琼性格乐观，在她的教导下，3个孙子小小年纪也积极上进，学习成绩优异。“早上刚送3个孙儿上了学，我几乎每天都要来这千亩荷塘转一趟，心情美得很！”

“就是张医生调理得好，我的身体才好好的。”袁忠琼说。

“我平时主要负责村民的‘慢病’‘两病（高血压、糖尿病）’管理，进村入户上门巡诊。稍微严重的病，大家可就近去乡镇卫生院，疑难杂症可以进县级医院治疗。”张军是袁忠琼的医保个性化签约服务家庭医生，是今年3月17日进驻西洛街道卫生院的，期限一年。

西洛街道卫生院院长黄艳介绍：“张军医生4个多月前到街道卫生院坐班就看过袁忠琼，那时袁忠琼的病情还不稳定，张军医生看过袁忠琼后，我们也就踏实了！街道卫生院的医生也能解决一些问题，但对于‘两病’病情严重点的，我们也不敢轻易下诊断。村里还有一些重病患者，县人民医院派驻骨干医生进街道卫生院蹲点，不仅能解决诊疗难题，还能给予病患精神支持，更让我们学到了技术。”

送医上门 把健康送到家

“张姨，可得忌嘴了啊，血压比上次的高了点，甜的油腻的都得少吃。”“蒋叔，一会儿我再给您按按腿吧，这两天天气忽冷忽热的，关节炎别再犯咯。”7月3日，在金沙县西洛街道卫生院义诊服务点，暖心的话语不绝于耳，原来当天是金沙县人民医院西洛分院中华村、红星村两个医疗服务延伸点揭牌成立，西洛街道卫生院开展“家庭医生进万家签约服务你我他”健康义诊志愿服务活动，切实给村内群众送上健康与温暖。

义诊台前，量血压、听心率、测血糖……前来就诊的群众络绎不绝。金沙县人民医院派驻街道卫生院的心内科专家张军带着医护人员认真为群众检查身体，并详细询问他们的身体状况和日常生活习惯，给出有针对性的预防和治疗建议，同时提醒大家要通过改善饮食及生活习惯来提高身体素质。

“我行动不便，去趟医院特别难，这几天血糖又有点高，正发愁这几天怎么去医院呢，正好医护人员就来了，真的是太好了。”开化社区76岁的何大芬大娘心怀感激。

现场义诊结束后，张军又带领医护人员走村串户对行动不便的老人进行入户义诊。

近年来，金沙县卫生健康局在坚决贯彻国家、省、市“两病”门诊用药保障相关要求中，聚焦进一步减轻高血压、糖尿病患者用药负担，通过在组织机制、管理政策、服务模式和监管等方面不断创新“两病”医防融合新举措，持续提高“两病”规范化管理水平，从而提升参保群众的获得感、幸福感和安全感。

在开展县域医共体建设中，金沙县以“两病”防治为核心，将县级医院骨干医疗力量定期派往各乡镇村开展蹲点坐诊，通过传帮带提高基层医生诊疗水平。此外，金沙县还通过组建家庭医生签约服务团队，将分级诊疗制度进一步扩大为三级立体医疗服务保障体系。

通过义诊队入村、优秀医师驻乡、家庭医生签约，金沙县推动医疗技术、诊疗服务下沉到基层，提高基层诊疗技术的同时，让群众享受到了高质量医疗服务。

健康是幸福的基础，也是享受高品质生活的重要前提。近年来，随着家庭医生签约工作的全面开展，越来越多的家庭医生进入居民生活，他们扎根基层，在最平凡岗位上，秉承医者仁心，用奉献和汗水，铺就社区居民健康之路，努力为群众撑起一把“健康伞”。

医防融合 提质增效

从“重治轻防”到“医防兼顾”，从“各自为阵”到“医防融合”，去年12月以来，金沙县人民医院按照金沙县卫生健康局党委“两病”管理从“重治轻防”到“防治兼顾”，从“各自为阵”到“医防融合”的要求，以各乡镇管理为突破口，于去年底成立“临床医生+公卫人员”医防融合模式的慢病门诊，选派对“两病”治疗颇有造诣的临床医生张军从今年3月17日到西洛街道卫生院坐诊，将辖区2800余名“两病”患者归口“管”起来，既提升了该院“两病”患者健康管理水平，又促进了医疗业务的发展。

让县级医院骨干医师到乡镇卫生院轮班坐诊制度，是金沙县在建设“县乡村一体推进紧密型医共体服务网络”上的持续推进和有效落实。医共体建设不仅盘活了金沙县的医疗资源，更以完备的基础设施建设和高效的技术体系作为支撑，推动基层医疗服务迈向高质量发展，为基层群众的健康“医”路护航。

近年来，金沙县各乡镇卫生院以“两病”管理为突破口，慢病科分村（社区）建立“两病”台账，一方面要求乡村医生督促“两病”患者到慢病门诊进行规范就诊（如随访评估中存在紧急情况、连续两次出现血压、血糖控制不满意以及存在药物不良反应等情况），另一方面慢病门诊归口收治来院就诊的“两病”患者，解读健康体检报告，进行健康指导及合理用药，质控乡村医生随访情况并纳入绩效管理。由门诊公卫人员协助临床医生开展血压（糖）监测，完善居民健康档案电子信息，针对性地开展危险因素控制；临床医生则根据监测情况调整治疗方案，跟踪治疗效果，开展个性化健康教育。通过实施医防融合，“两病”患者管理质量和效果提升明显，不但提高了“两病”患者的服药依从性和控制率，还收获了满满的获得感。

西洛街道开化村村民屈炳忠趁着赶集走进西洛街道卫生院，与经常见面打交道的张军医生沟通交流了近期临床症状后，很快便完成了诊疗、开药。

“我以前在外面买药吃，效果一直不好，经常头痛头晕。现在血压降下来了，感觉舒服多了。”屈炳忠高兴地说。

慢病医生取得了群众的信任，实现了“两病”管理的医防融合，群众满意度持续提升，靠“口碑”前来就诊的患者越来越多，“慢病门诊”也成为了西洛街道卫生院的金字招牌，为辖区群众健康提供了更有力的保障。

家住金沙县石场乡新街村的村民袁天会患糖尿病3年，以前每次拿药都要乘车50多公里到县人民医院，往返跑不仅费时还耽误农事，非常的不方便。“现在，‘两病’门诊用药可以到乡卫生院拿，后来家庭医生还把药送到家里来，非常方便，我们现在在家里也可以看病、拿药了。”袁天会高兴地说。

听说在乡卫生院就可以办理“两病”门诊服务待遇后，金沙县各乡镇卫生院新设立的“两病”综合管理服务点内，前来看病、拿药的患者人数明显增多。

“我当村医生已经31年了，感觉医保政策是越来越好。目前村里高血压患者有351人，已经管理324人；糖尿病患者有91人，已经管理79人。我们都是上门服务，患者用药只需承担30%药费。每天上午我在村卫生室看病，下午走访2至3户‘两病’患者家，了解用药情况及效果。县里根据我们服务的患者人数多少和工作量进行季度考核，极大促进了我们的工作积极性。”金沙县木孔乡信安社区54岁的村医赵世财说。

“我们从县级医院派驻优秀骨干医生到各乡镇蹲点帮扶，使‘两病’患者在家门口可享受触手可及的门诊保障，高质量地满足患者长期用药习惯和个性化用药需求。”金沙县卫生健康局党委副书记王萍介绍，该县71397名“两病”患者实现医生随访率100%，用药保障率100%，满足长期用药习惯及个性化用药需求58029人次，患者满意度100%。

今年，金沙县创新推行门诊“3+1”管服模式，施行县、乡、村三级联动，精准做实“两病”医疗保障。在县人民医院设立县“两病”综合管理服务保障中心，开设24小时在线咨询诊疗服务，负责“两病”医治技术支撑服务和基层医疗机构采购权限外“两病”患者个性化目录用药集采保障供给。在各乡镇卫生院设立“两病”综合管理服务站，负责患者的受理核定申报、用药（含个性化用药申报）归集采购保障供给，对村级服务点开展业务培训、强化日常管理、动态监督考核。在各村卫生室设立“两病”综合管理服务点，负责患者的健康随访、动态调整及用药实际需求申报、送药上门、用药指导、药效跟踪反馈。

近年来，金沙县大力打造紧密型县域医疗服务共同体，构建“县、乡、村”三级联动医疗服务体系，积极推进县乡村一体化协作机制，重点从用药保障、源头认定、待遇享受、健康教育、政策宣传等方面进行考核，做到有奖有惩，推动“两病”管理政策落地落实。同时，突出县级医院人才帮扶作用，积极开展师带徒、传帮带专业教学。金沙县卫健局出台系列政策明确了推进优质医疗资源逐级下沉的目标和路径，大力以县域医共体建设为载体，安排县级医院支援乡镇卫生院，开展巡诊带教培训，带动提升服务能力，推进优质医疗资源下沉、建立联系机制、支持家庭医生签约服务，突出人才帮扶作用，定期安排县级医疗机构专业技术下沉乡镇卫生院带动培养技术过硬的基层医务人员，进行临床诊疗示范、教学查房、病案讨论等业务培训，变“输血”为“造血”，打造一支带不走的医疗队伍。金沙县通过县、乡两级医院医疗卫生资源的有机整合，充分发挥县级医院人才和管理优势，把优秀的医疗资源下沉到基层，通过技术援助、扶持重点专科等形式，让健康常下乡、常在乡促进基层医疗卫生机构服务能力进一步提升，群众在家门口就医将更安心、更舒心。2023年以来，金沙县人民医院骨干医师到乡镇坐诊带教2345人次，诊疗群众25282人次。目前，该县“两病”患者知晓率、规范化管理率和合理用药率稳步提高，以高血压、糖尿病为主诊断的住院患者人次均有所下降。