运用经方从伏邪辨治荨麻疹

本文转自：中国中医药报

开栏的话：《汉书·艺文志》载“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭结，反之于平”。现经方多专指《伤寒论》《金匮要略》所载之方。经方药少而精，配伍精当，应用得当则有鬼斧神工之力，起死回生之妙，一直为历代医家所推崇。本报联合北京经方年鉴中医文化中心、广东一方制药有限公司开设“国医经方传承人·经方临床应用案例”专栏，旨在推动经方学术传承，拓展经方临床应用思路，提升中医师的中医药服务能力和水平。

运用经方从伏邪辨治荨麻疹

□ 罗成 叶远航 湖北省中医药大学 柯佳 湖北省中医院

荨麻疹俗称“风疹块”，是皮肤黏膜由于暂时性血管通透性增加而发生的局限性水肿。其临床表现为患者常突然自觉皮肤瘙痒，瘙痒部位短时间内出现大小不等的红色风团，皮肤表面凹凸不平，呈橘皮样外观，风团有时可呈苍白色。数分钟至数小时内水肿减轻，风团变为红斑并逐渐消失，不留痕迹，皮损时间一般不超过24小时，但新风团可此起彼伏，不断发生。病情严重者可伴有心慌、烦躁甚至血压降低等过敏性休克症状，临床上症状极易反复。运用经方治疗收效良好，特介绍如下。

病因病机

伏邪，是指感邪后未即时发病，邪气伏藏，逾时而发的病。《素问·生气通天论》云“冬伤于寒，春必温病”，此为后世伏气学说之开端。《仲景伤寒补亡论》载“不思冬伤于寒，至春发者，谓之温病。冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温”，仲景将温病分为新感与伏气。若伏邪不能外达或透邪不尽则病情反复，变证迭起，病难速愈，古代医家比喻如抽丝剥茧，层出不穷。《说文解字》：“伏者，伺也。”伏者，藏也，为伺机而动之象。《景岳全书》指出：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。”此“夙根”即为内藏之伏邪，因外邪引动而发作，或因父母遗留先天之邪毒，伏藏体内，逾时而诱发。如宋代钱乙《小儿药证直诀》曰“小儿在胎十月，食五脏血秽”，此血秽禀受于母体，故可称之为胎毒。若时逢非时之令，正气与外界戾气相搏，此时胎毒亦随正气从肾脏而出，从少阴出三阳，两邪相合，正不胜邪，故发病。明确指出先天伏邪，传及子代，潜伏体内，遇有诱因则发病。再者由于先天禀赋各异，后天五脏功能失调，自气生毒，渐而伏聚，遇因而发。

发病特点

邪气伏藏，逾时而发

伏邪致病具有隐匿特征，伏邪伏于体内，正气能够遏制邪气，故未见典型临床症状。当外邪侵袭，引动伏邪时，邪正交争，则出现风团、瘙痒、灼热等症状。正邪交争，正盛邪弱，故症状忽有忽无，亦不明显。邪伏时久，正气渐亏，邪气渐盛，症状则会频繁出现。

邪伏多处，发无定处

关于邪伏部位，各医家众说纷纭，王叔和说“藏于肌肤”，《诸病源候论》认为“藏于肌骨”，晚清温病名家柳宝诒认为“藏于少阴”，还有一些医家认为发病部位即为伏邪之处。由此可见荨麻疹具有发无定处这一特性，留藏于皮肤则瘙痒并出现风团，留于胃肠道黏膜则出现恶心、呕吐、腹痛和腹泻等，留于喉头、支气管时则可出现呼吸困难甚至窒息等。

伏邪性热，伤阴阻络

清代叶霖《伏气解》载“伏气之为病，六淫皆可，岂止一端”，指出伏邪为多种邪气，包括六淫伏邪、内生伏邪等，诸多性质的邪气伏匿于里而不发于表，伺机而发病。“风为百病之长，善行而数变”，风邪常乘虚外袭，引动伏藏邪气，风寒之邪客于肌表，而致营卫不和，风团色白，可见冷加重；风热郁于腠理，引起营卫失调，可见风团色红，灼痒剧烈；湿热内蕴，化热动风，可引起胃肠道黏膜反应等。

伏邪留恋，缠绵难愈

伏邪致病病程日久且反复发作，除正气不足、体质虚弱外，遗邪留伏亦是导致疾病反复发作的主要原因。伏邪伏留于体内，正气强盛时与机体和谐共存，一旦机体因各种原因出现正气不足或感受外邪时，则伺机发病。荨麻疹可反复发作最终演变为慢性荨麻疹，缠绵难愈，原因有三：一是患者正气不足，无力驱邪外出，或因外感、先天、内生之邪内伏于里，不易清除，故易反复。二是本病常发于皮肤，消退较快且不留痕迹，部分患者不够重视，诊治不及时、不积极。三是患者缺乏持之以恒的治疗心态，治疗有始无终，驱邪不够彻底，易致使病情迁延不愈。

辨证论治

荨麻疹乃本虚标实之病，为风客肌腠、营卫失和所致。本病风邪致病为其标，营卫失和为其本。在治疗上一则应未病先防，在疾病未发作时，截断其发展；二则从风论治，其病机核心是风邪为患，治疗上离不开“治风”；三则调和营卫以治其本，营卫和，风邪自除，痒自止。

未病先防

在伏邪“隐匿期”及早进行干预至关重要，这也契合中医学“治未病”的思想。一方面要尽量避免接触诱发荨麻疹的“邪气”，如物理刺激（冷、热、水、日光、震动、运动）、可能诱发荨麻疹的食物（海鲜、辛辣刺激等动风之物）、呼吸道吸入物及皮肤接触物（花粉、动物皮屑、毛发、尘螨等）。另一方面要注重提高荨麻疹患者对疾病的认知度和治疗的依从性，应长时间用药，避免不恰当停药导致病情反复。

扶正祛邪

《未刻本叶氏医案》谓“伏邪者，乘虚伏于里也，当从里越之”。因此荨麻疹治疗首重祛风透邪。针对伏邪深藏的特点，治疗时不宜直攻、猛攻，直接攻伐不但不容易祛除邪气，反而易伤及正气，而祛除伏邪的关键是要除尽，否则伏邪仍会伏留体内，伺机而作。要驱邪外出，首先必须畅通出路。荨麻疹风邪致病，邪气外出的通路主要为腠理，方用桂枝麻黄各半汤来开腠理、和营卫，以达到疏风散邪止痒的目的。

调和营卫

荨麻疹为缠绵难愈的顽症痼疾，调和营卫法至关重要，常用于荨麻疹的急性发作期。风邪自表而入，可引起营卫失和，症见风疹遍布，色不红，奇痒难忍，或伴恶寒发热、自汗等。卫气具有司汗孔开阖、护卫肌表、抗御外邪的功能。营气则是由水谷精气中的精华部分所化生。若风邪入侵肌表，卫气郁于内而不走表，则出现恶寒发热；营浮于外而不走经络，则出现自汗而出、瘾疹遍布。在荨麻疹的诊治中，用药物使卫气重新循行于表、营气重新循行于里，使得营卫各司其职，常用药为桂枝、炒白芍、赤芍、生姜等，根据患者的症状表现配伍凉血药、收敛药、清热解毒药等，是临床缓解荨麻疹急性发作的有效办法。

验案举隅

案一

王某，男，27岁，2021年10月20日初诊。患者患荨麻疹多年，每遇冷时全身多处出现片状风团块，或遇冷时加剧，身痒，睡眠可，大小便正常。舌淡，苔薄白，脉缓。

辨证：风寒郁滞证。

治法：散寒解表，调和营卫。

方用桂枝麻黄各半汤加减：麻黄10g，桂枝12g，杏仁15g，白芍15g，生姜15g，大枣10g，炙甘草10g，制附片30g（先煎），蝉蜕6g。5剂，日1剂，水煎服。

案二

陈某，女，43岁，2021年11月17日初诊。患者患荨麻疹20余年，每于饮酒后或挤压皮肤后出现淡红色风疹，继而融合成不规则团状，灼热瘙痒，抓之更甚，予凉水冲洗后可止痒。睡眠可，二便调。舌红，苔微黄腻，脉浮紧。

辨证：寒邪郁表，余毒内蕴证。

治法：散寒解表，清利解毒。

方用麻黄连翘赤小豆汤加减：麻黄10g，连翘10g，赤小豆15g，防风10g，丹皮9g，生地黄15g，蝉蜕6g，生姜10g，大枣10g，甘草6g。5剂，日1剂，水煎服。

按 案一患者以身痒为主症，由遇寒加重及舌脉可知为风寒证，表卫闭郁，血脉因寒而挛急，毛窍因寒而收缩，血行不畅，津气受阻，营卫郁滞以致身痒。方中麻黄汤开宣肺气，使寒邪去有通路，桂枝汤调和营卫、舒缓脉络。两方合用使气血营卫通调则痒自止。

案二患者酒后荨麻疹反复发作，据其舌脉可得其内有热毒蕴结，故其发疹时灼热瘙痒，寒邪郁表，余毒未尽，内外相合，营卫失调故而风团四起。麻黄连翘赤小豆汤出自《伤寒论》，具有解表散邪、利湿解毒之功。方中麻黄连翘赤小豆汤宣通表里，使表解里和，生地助丹皮凉血，防风、蝉蜕为止痒要药，生姜助麻黄散邪，大枣加强调和营卫之功，甘草调和诸药。诸药合用使邪毒外散、营卫调和，故身痒自止。