江苏这一团队有望改写冠心病国际治疗指南

本文转自：新华日报

连发2篇国际医学顶刊《柳叶刀》

江苏这一团队有望改写冠心病国际治疗指南

□ 本报记者 王甜 安莹

近日，南京市第一医院心血管内科陈绍良教授团队开展的两项突破性研究成果发表在国际顶尖医学期刊《柳叶刀》（The Lancet）正刊。这两项来自中国的临床实践，为世界冠心病介入治疗提供了中国方案，扩大了我国冠心病临床研究的国际影响力，将为中西方心血管治疗指南填补空白。

撼动当前诊断冠心病的“金标准”

记者了解到，这两项研究都是围绕一种严重的冠心病——急性冠脉综合征（ACS）展开。ACS是一种常见的、严重的心血管疾病，是冠心病中需要紧急治疗的一种类型，它包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死。

“冠心病是因为冠状动脉内形成粥样硬化斑块，导致冠状动脉管腔直径狭窄超过50%。ACS很重要的特点是冠脉内斑块不稳定，容易破裂形成血栓，或者血栓已经形成进而阻塞管腔。”文章第一作者、南京市第一医院心血管内科导管室主任李小波介绍，这样的患者就需要在充分药物治疗基础上，根据病情制定介入治疗策略。但由于斑块不稳定、斑块内脂质成分多或血栓负荷重，介入手术往往存在很多困难。

大家都知道冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，对血管内超声（IVUS）了解甚少，IVUS是一种腔内影像技术，与冠状动脉造影不同之处是，它能从冠状动脉腔内动态观察冠状动脉，清晰地看到冠状动脉内膜、斑块和中膜，支架植入前可测量管腔大小、观察斑块性质等，进而选择支架大小及支架长度；支架植入后可帮助选择扩张球囊大小及压力，观察支架膨胀及贴壁情况，从而做到精准治疗。

李小波介绍，比较血管内超声和造影引导急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗的对照研究后，研究证明，通过血管内超声这一腔内影像技术，可以清晰观察冠状动脉，从而精准选择支架的大小、长度及落脚点，做到精准治疗。与造影指导相比，血管内超声指导药物支架植入可大大改善临床预后，显著降低1年随访患者由心源性死亡、靶血管心肌梗死和血运重建组成的靶血管失败复合终点事件。

研究历时3年2个月，随访率高达 99.97%

ACS患者接受双联抗血小板治疗（DAPT），是减少血栓事件再发的基石。但这一传统治疗方式伴随着如何平衡缺血/出血事件风险的问题。“既要抗血栓，又要防出血。考验着每一位心血管科的医生。” 另一文章第一作者、南京市第一医院心血管内科CCU2室科主任葛震坦言。

幸运的是，南京市第一医院心血管内科陈绍良教授团队研究结果提示，对于ACS患者来说，新一代药物洗脱支架植入后，双联抗血小板1月后使用替格瑞洛单抗治疗可降低出血事件，同时没有增加心脑血管缺血事件的发生。研究团队首次提出ACS患者1月双抗后单用替格瑞洛的安全性及有效性。为临床医生治疗这类患者提供了理论基础及循证医学证据。“对于患者来说，研究减少了术后重新做心脏支架的风险，国家正对血管内超声设备进行集采，价格会在今年下降50%以上；研究能让患者少吃11个月阿司匹林，同时减少了消化道出血和再住院的风险。”葛震表示。

两项研究能同时被国际医学顶刊收录，有几点特别之处。“这个研究是该领域样本量最大的临床研究。研究在4个国家、58个研究中心完成，入选病例有广泛的代表性。此外，研究按照国际惯例和药物临床研究最高标准，保证了研究数据的准确性。” 南京市第一医院心血管内科主任、主任医师陈绍良教授解释，两项研究历时3年2个月，共计入选3505例患者，有3504例患者完成了随访，随访率高达99.97%，这在其他研究中非常罕见。

长期以来，无论是心血管疾病介入治疗的新概念、新药物还是新器械均来自于主要发达国家，我国心血管界处于亦步亦趋的跟随状态。“如今，我们的研究成果在美国心脏病学会科学年会（ACC）会议公布，同时刊发在《柳叶刀》杂志，让欧美的医生按照中国的方案进行临床实践，提高了中国心血管界的地位，也推动了学科发展。”葛震介绍。此外，本研究成果能显著降低医保支出，减轻患者家庭负担。

两项突破，有望改写全球临床指南

“2篇结果均被《柳叶刀》接受，这既出乎我们的意料，但也在情理之中，团队为此付出了艰辛的努力……”南京市第一医院心血管内科主任技师阚静回忆了研究的酸甜苦辣。

第一次投稿另外一个顶尖医学杂志，团队很遗憾收到了退稿邮件。陈绍良教授第一时间带领大家研读审稿人意见，完善文稿。一周后将文章投给了《柳叶刀》，很快就收到了6位审稿人的83条意见，要求48小时内回复。大家连续工作，在规定时间内提交了回复信和修改稿。4天后第2轮审稿意见又回来了，审稿人和编辑部提出了36条意见，同样是48小时内完成回复。就在大家以为结束时，3天后编辑部发来第3轮审稿6条意见，要求当天回复。接着第2天返回了第4轮审稿10条意见，也是当天回复。“在除夕这一天我们收到了编辑部的接收意见，主编专程写邮件祝贺，同时邀请投递第二项研究结果。”阚静说。

有了第一项研究的投稿经验，大家利用大年初一和初二2天时间准备文稿，并再次投给《柳叶刀》。经过多轮反馈修改后，第2篇文章被顺利接受。“通过这2次投稿，我们认识到顶刊不是高不可攀。”阚静说，只要临床研究做的设计上无可挑剔，实施上规范可溯，分析上正确详尽，结论上稳健可靠，研究结果就一定会被接受，中国医学研究的好声音会更多地出现在国际舞台上。

《柳叶刀》是国际顶尖期刊，影响因子高达168.9分。这是心血管领域由中国学者主导的国际多中心临床研究首次2篇同期刊发在《柳叶刀》正刊。此次两项研究成果在4月6日至9日召开的美国心脏病学会科学年会上公布，将改写现有国际指南，优化介入手术操作和术后服药方案，提高中国心血管界在全球的地位，进一步推动学科发展。