糖尿病和结核病要做到双向筛查

我国不仅是结核病的高负担国家之一，也是糖尿病患病率增长最快的国家之一，糖尿病并发结核病已成为临床上常见的共患疾病。结核病与糖尿病二者相互影响，互为因果。糖尿病患者是发生结核病的高危人群，其结核病患病率比普通人群高4~8倍，而活动性结核病作为感染因素又可加重糖尿病，使糖尿病患者的血糖难以控制，甚至诱发糖尿病酮症酸中毒。另外，在治疗过程中，抗结核药物与降糖药物之间的相互作用可能使得病情更加复杂，药物不良反应增加，治疗更加棘手，最终可能导致结核病和糖尿病治疗效果不佳，甚至治疗失败。

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糖尿病患者结核病发病率高于常人

糖尿病患者为什么容易发生结核病？一是糖尿病患者在糖代谢紊乱的基础上合并脂肪、蛋白质代谢紊乱，导致营养不良，机体抵抗力降低。二是糖尿病患者糖、脂肪代谢紊乱，过多的糖、甘油和酮体为结核菌的生长繁殖提供了能量来源，同时也削弱了单核吞噬细胞的功能，进一步降低了机体免疫力。三是糖尿病患者体内多种维生素缺乏，特别是维生素A缺乏可导致呼吸道黏膜防御功能减退，更易于结核菌的定植生长。

那么，糖尿病患者患上结核病后可能会产生哪些不利影响呢？一是结核性中毒症状可使隐性糖尿病、边缘性糖尿病、糖耐量异常者发展为临床糖尿病，加重糖尿病甚至诱发酮症酸中毒等。二是某些抗结核药物可能干扰糖代谢，导致血糖不稳。例如异烟肼、利福平有升血糖效应，利福平作为肝酶诱导剂可加速某些降糖药的灭活而影响其降糖效果，吡嗪酰胺可能导致糖尿病难以控制。三是某些抗结核药物可加重糖尿病的慢性并发症。例如，异烟肼可能加重糖尿病末梢神经炎，乙胺丁醇可能对糖尿病视网膜病变产生不良影响。四是糖尿病使肺结核患者的耐药风险增加，结核病治疗更加困难。

综上，糖尿病患者要警惕是否合并结核病，结核病患者要警惕是否合并糖尿病，即要重视糖尿病与结核病共病的双向筛查。

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糖尿病和结核病患者都要相互积极筛查

糖尿病患者应如何预防或筛查结核病？第一，糖尿病患者应内分泌专科就诊，遵从医嘱，合理应用降糖药物，控制饮食，适当运动，努力控制血糖达标，减少糖尿病对机体的损伤。第二，采取自我防护措施，尽量减少在通风不良、人群密集的场所长时间活动，一旦发现周围有肺结核患者要加强隔离，戴好口罩，降低结核病的感染风险。

第三，糖尿病患者应做好自我监测，定期体检，包括胸片或者胸部CT检查，及早发现肺结核。特别是在出现咳嗽、咯痰≥2周或咯血、痰中带血、发热、盗汗、不明原因体重减轻等肺结核可疑症状时，应高度怀疑是否患有结核病，及时就诊，做到早诊断，早治疗，最大限度降低对健康的损害，并减少结核病在医疗机构和社区的传播。第四，糖尿病患者经过筛查如果仅仅是合并结核潜伏感染，建议接受预防性抗结核治疗，可有效降低结核病发病风险。

结核病患者也应积极进行糖尿病筛查，早期发现糖尿病并给予最佳治疗和接受健康教育，可改善结核病的治疗效果，降低结核病复发风险。成人活动性结核病患者都应进行糖尿病筛查，特别是年龄≥40岁、超重或肥胖、有糖尿病家族史、既往存在临床前期糖尿病、有妊娠糖尿病史、巨大胎儿生育史者。糖尿病筛查项目包括：空腹血糖（FPG）、葡萄糖耐量试验（OGTT）、糖化血红蛋白（HbA1c）等，条件允许时，尽可能行葡萄糖耐量试验。

肺结核合并糖尿病患者发病有以下特点：一是好发于40~70岁年龄段，男性多于女性；二是起病比较急，病变进展比较快；三是肺部病变范围较广范、干酪病变多，更容易形成肺部空洞；四是患者排菌较多，传染性更大；五是患者耐药率更高，复治病例更多。患者发热可不显著，咳嗽可不剧烈，少痰或者无痰，咯血比较多见，且持续时间较长，大咯血发生率比较高，消瘦、乏力、食欲减退较明显。

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糖尿病和结核病并存应先控制糖尿病

两病并存时，相互影响，互为因果，因此治疗上必须两病同时治疗。但由于糖尿病对结核病的影响更大于结核病对糖尿病的影响，因此在治疗中要先积极控制糖尿病。

首先，要控制好糖尿病，使血糖达标。结核病的治疗效果取决于糖尿病控制的好坏，如果糖尿病控制良好，结核病的治疗也同样能取得良好效果，并预防许多糖尿病相关并发症。

糖尿病的治疗包括：健康教育、饮食疗法、运动疗法，再加上合理应用降糖药物，多管齐下，争取在短时间内尽快控制糖尿病，以促进结核病好转。

目前较为一致的观点是，肺结核合并糖尿病患者药物降糖治疗首选胰岛素。在治疗过程中注意监测血糖，包括糖化血红蛋白（HbA1c）及自我血糖监测（SMBG）。一般认为，成人空腹血糖控制在4.4~7.0毫摩尔/升，非空腹血糖控制在10.0毫摩尔/升，糖化血红蛋白＜7.0%较为理想；但对于重症结核、老年患者的血糖水平还可以适当放宽，因为这些患者若血糖控制太严格容易发生低血糖，这样对病情恢复往往也不利。

其次，与单纯肺结核一样，抗结核治疗必须遵循早期、联合、适量、规律、全程的化疗原则。采用以异烟肼、利福平、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺等为主的杀菌药与灭菌药组成的治疗方案，疗程比单纯肺结核要长，一般为9~12个月，必要时还可延长疗程至1年半左右。

再次，糖尿病患者细胞免疫功能及体液免疫功能均降低，两病并存时，会进一步加重免疫功能损伤，因此适当的免疫支持治疗也是非常必要的。最后，早期发现、及时治疗，是控制两病的关键。

肺结核合并糖尿病给予及时规范的抗结核治疗及有效控制血糖，一般预后较好。如果结核病情重、血糖控制不理想、抗结核治疗不规范，或者合并的是耐药结核病，则患者预后较差。

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作者||北京市疾病预防控制中心 徐静