与肿瘤博弈把握两个关键点 让化疗副作用可控、晚期肿瘤可治

本文转自：杭州日报

化疗后呕吐，忍一忍就熬过去了？晚期胃部肿瘤无药可用？ 肝胆胰胃内科专家应杰儿——

与肿瘤博弈把握两个关键点 让化疗副作用可控、晚期肿瘤可治

记者 柯静

做个化疗，恶心呕吐是常见的副作用，是不是忍一忍就熬过去了？晚期胃部肿瘤，有多发转移，是不是就意味着无药可用？浙江省肿瘤医院肝胆胰胃内科主任应杰儿说：“并非如此。”她认为，与肿瘤博弈，医生要把握两个关键点——能否延长患者的生存期；能否提高患者生活质量。医患同行，才能让化疗副作用可控、晚期肿瘤可治。

应杰儿说：“这些年，在肝胆胰胃内科领域，抗肿瘤的方法越来越多，除了常规化疗，还有免疫治疗、靶向治疗的新药迭出，一些免疫治疗新靶点被找到，让本来治疗艰难的晚期胃部肿瘤也有望迎来治愈，即便是对化疗常见的副作用，临床医生能用的办法也比想象中的多。”

大咖名片

应杰儿

浙江省肿瘤医院肝胆胰胃内科主任 主任医师

消化道肿瘤发病率上升

胃息肉会不会导致胃癌？

胃部晚期肿瘤伴随多发转移、胆道癌晚期……在应杰儿的门诊，患者的病情大都处于晚期且危重。从业20多年，应杰儿很有感触：“正因为接诊了这么多肿瘤中晚期患者，才更深知做好肿瘤科普的重要性，让更多人知道‘肿瘤早筛早诊早治’的迫切性。”

随着健康意识增强，很多人体检时都会增加胃肠镜检查，这是检查消化道肿瘤的金标准。什么时候做第一次胃肠镜？应杰儿说，我们建议40岁以上的人群，不管有无不适症状，都进行一次胃肠镜检查，因为随着年龄增加，肿瘤发生的风险也在增加；另外对有消化道疾病症状的任何年龄人群，比如出现胃痛、黑便、消化道不适症状，都要进行胃肠镜检查。

很多患者查出有胃部息肉，都很惶恐，息肉会不会发展为胃癌？应杰儿说，在整个消化道中，胃部、食管、肠道都有息肉发生的可能。“随着年龄增长，息肉的发生率越来越高，所以息肉对中老年人来说很常见，在这部分息肉中大约有10%的息肉可能会癌变，这和息肉所处的位置、大小、类型等因素有关。”

应杰儿说，直径1厘米以内的息肉，不用过分焦虑，癌变的概率较小；直径1厘米以上的息肉，癌变概率增加10%；直径2厘米的息肉，癌变概率增加50%以上。另外，息肉类型中绒毛性息肉的癌变概率较高。

“为什么我们总说筛查和体检很重要，因为通过内镜等检查，可以在早期发现息肉，通过内镜手术将息肉切除后，就意味着患癌风险减少。”应杰儿特别提醒，对曾有过息肉病史的患者来说，发现息肉要重视，但也不要过于焦虑。一般，息肉切除后一年需复查，复查没有问题，可以等两到三年再进行内镜检查。

肿瘤治疗把握两个节点

为患者制定真正有效的方案

在采访中，应杰儿有感于当下肿瘤治疗的更新之快，变化之大。在今年的美国临床肿瘤年会上，应杰儿与国外专家交流了晚期胆道癌的治疗进展。“胆道癌的发病率低，约占消化系统肿瘤的 3%，但侵袭性强、预后极差，目前治疗手段有限，晚期患者五年生存率不足5%，素有‘小癌王’之称。”应杰儿说，而今靶向治疗、免疫检查点抑制剂的快速发展，正在逐步改变晚期胆道恶性肿瘤治疗境况，这也是很多晚期肿瘤患者接受治疗时的真实缩影。

应杰儿说，以晚期胃癌患者为例，以前医生只采取单纯药物治疗，无法手术，五年生存率仅5%，这几年通过药物治疗后，部分Ⅳ期的胃癌患者可以重新获得手术机会，五年生存率可以提升到30%。同时，随着肿瘤临床研究的深入，部分晚期胃癌患者不用手术，通过免疫治疗也能迎来治愈的希望。

应杰儿谈到了微卫星高度不稳定型肿瘤的患者。她解释，“微卫星”是指一类具有简单重复单元的DNA序列，对维持基因组稳定和调控基因表达十分重要。而“微卫星高度不稳定型肿瘤”是指DNA复制过程中，基因错配修复机制失灵，致使重复片段增加或减少，无法修复，继而导致了肿瘤的发生。

“这类肿瘤患者占到了胃肠道肿瘤患者的5%，患者来就诊时，常规手术等治疗手段无效。这些年，免疫治疗改善了这类患者的治疗效果，属于患者中的‘幸运儿’。”应杰儿说，今年四月她接诊了一位患者。“男性，胃癌晚期，多发转移病灶，基因检测发现是微卫星高度不稳定型肿瘤患者，我们果断给他进行了免疫治疗，四个周期后，再进行胃镜和CT检查，病灶全部消失。”

应杰儿说，医疗团队在做临床研究或治疗方案更换时，会注重两个关键点：第一是这个方案或者药物能不能带来患者生存期的延长，这是最重要的；第二是这个方案或药物对患者生活质量有没有影响。“其实真正有效的方案，它不仅能带来疗效的增强，患者生存期的延长，同时也会有生活质量的改善。”应杰儿说。

打造信息化闭环

让肿瘤患者告别化疗呕吐

很多肿瘤患者谈到化疗就摇头，很多人因化疗的各种副作用，比如呕吐、恶心等症状，对化疗望而生畏，甚至放弃治疗。应杰儿说：“如何提高化疗的依从性，我们想从减少化疗副作用入手，降低呕吐发生的概率。”

她如此考虑是有原因的。据介绍，化疗引起的恶心和呕吐按照发作时间，可分为三类，第一是化疗24小时内发生的急性恶心呕吐，第二是化疗前发生的预期性恶心呕吐，第三是化疗24小时后发生的迟发性恶心呕吐。

“肿瘤患者住院2—3天，接受化疗，基于原来的治疗管理模式，我们仅仅能管住在院期间的症状，一旦患者出院，发生恶心呕吐，患者和家属都束手无策。我们统计，有些化疗药物迟发期的呕吐症状要维持4—5天，很多患者都觉得度日如年，非常难熬。”

从2016年开始，应杰儿和团队开始打造无呕病房，将患者呕吐这件事管起来。2019年8月，无呕病房升级，浙江省肿瘤医院在全国率先进行了信息化无呕病房的建设。“看似信息化无呕病房是一个很抽象的概念，但通俗讲，就是将数字赋能，打造一个无呕的闭环式全流程管理。”

应杰儿说，第一环是宣教科普。利用各种信息平台进行个体化健康教育，许多患者和家属听了宣教后感叹，原先以为化疗呕吐熬一熬就好了。很多“熬不住”的人，对化疗“望而生畏”，从此终止了有效治疗；第二环是呕吐风险因素提示。患者入院时，系统会根据患者的用药和治疗方案，给予不同呕吐等级的区分，方便医生后期开具更为个性化的止吐方案，帮助患者完成整个治疗；最后一环是随访，医院研发了一个微信小程序随访平台，患者将恶心呕吐信息提交后，系统生成处理意见。通过这几个闭环式管理，达到肿瘤患者化疗无呕吐。

胃癌患者周女士是应杰儿接诊的患者。2020年，周女士在当地进行胃癌根治手术后，开始进行辅助化疗，做了第1周期化疗后，就开始了无休止呕吐，无论白天黑夜，周女士都要抱着脸盆或马桶，整个治疗周期都靠静脉注射作营养支持。“因为无休止的呕吐，周女士即便肿瘤复发，也不愿意化疗了。”家属四处打听，最后找到了省肿瘤医院，经过止吐治疗，周女士已顺利完成了后续治疗，复发肿瘤得以控制。

应杰儿说，提高治疗的有效率，完善病程的规范化管理，提升患者的五年生存率，这始终是我们临床医生为之奋斗的目标。无呕病房的建设、新方案的研发，这一切探索，都是为了患者能有“医靠”，能以更加积极的心态、更好的生活状态战胜疾病，活得更好、活得更有尊严。

浙江省肿瘤医院 浙江省癌症基金会 杭州日报 主办