南京“医保高铁”新上线六大模块

本文转自：南京日报

南京“医保高铁”新上线六大模块

将利用大数据等先进技术，治理违法违规“钻空子”、药品耗材重复收费等行为

本报讯（记者 蒋晓春） 医疗机构违规采购、虚假采购……有的医疗机构总有些“钻空子”行为，如何让采购行为在阳光下运行？医院对药品耗材重复收费、虚计收费、串换收费，造成医保基金损失，如何从源头上治理？对过度检查、虚构检验项目等违规行为，又该如何监测？4月19日，市医保局召开南京“医保高铁”运行1000天大会，发布了新上线的6大模块，将通过开展医保数据治理，提升管理效能，解决上述问题。

作为国内首个同步面向医保、医疗、医药“三医”开放的城市级智慧医保项目，南京“医保高铁”利用大数据、人工智能、区块链等先进技术，实现医院、医药、医保三方数据互为贯通，构建成为“三医”协同发展和治理的信息化工具。南京“医保高铁”已平稳运行1000天，服务南京地区4459家医药机构、7319家医药企业。

南京“医保高铁”全流程的数据构建及管理能力，赋能精准服务、智能监管、科学决策、指挥调度、预测预警等应用场景。市妇幼保健院院长钟天鹰表示，南京“医保高铁”上展示有各家医院数据，院领导、科主任、医生可随时掌上阅览，纵向横向多维度对比，对标找差，提升医院管理水平和规范医疗服务行为，“‘医保高铁’反馈过来的数据也用到了医院内部的考核方案中，考核更科学更精细化。”

目前，“医保高铁”项目已完成商标注册，并走出南京，而拉萨成为全国首个“医保高铁”推广复制城市。先进的医保项目和管理经验，为拉萨市民带去了更加便捷高效的医保服务。

为保障医保改革落地成果，“医保高铁”仍在不断完善。新上线的“全民参保掌中宝”实现了参保扩面掌上办，将未参保人员和未参保单位信息落实到每个区、街道、社区，按图索骥即可精准上门，宣传督促参保工作，实现参保“一个都不少”。

医保公共服务有面广、事杂、点多、线长的特点。新增的公共服务模块对服务画像，实现医保公共服务全景呈现、全程监管和全域可控，实现对经办服务定量、定性评价，以及对某个经办点或服务事项的综合评价。

市医保局有关处室负责人介绍，针对医疗机构在药品耗材上重复收费、串换收费、虚计收费问题，“药耗进销存监测”模块能够实时监测医院重点药品、耗材进销存运行状态，对疑点数据做出标记并发出预警，督促医院自查自纠，确保合规使用医保基金。今年，将在全市三级医院做监测试点的基础上，逐步扩大至二级、一级医疗机构及各零售药店。

网采治理模块中对违规采购发出警示，警示聚焦具体的医疗机构，便于医疗机构线下自查和医保部门督查。市医保局有关处室负责人表示，通过建设网采治理模块，将南京地区医疗机构采购行为全部置于阳光下运行，完善药品、医用耗材网上采购全流程监管。

医疗检验项目种类繁多，使用量大。在日常监管中，少数医疗机构、医生仍存在一些医保违规行为。检验项目监测预警模块上，可展示各类检验项目的门诊、住院使用情况，对医院、医生、项目的使用金额进行排名，对使用金额同比增长超过一定比例的，给予红、黄色不同等级预警。违规查处情况也做到数据透明，分级分类展示查处明细。