南京建成全国首个“三医”联动监管平台 “医保高铁”，大数据破解“看病难”

记者 黄红芳

每天下班前，南京市第一医院重症医学科主任医师章文豪都会用手机登录“医保高铁”，看看自己和科室当天的出诊情况、医疗费用收支情况，再跟兄弟医院比一比。如果发现费用异常，及时查找原因。在南京，每天登录“医保高铁”，已成为当地很多医保工作人员、医生和医药厂商的一种习惯。

国家医保局近日高度评价“医保高铁”，期许南京将“医保高铁”打造成为中国式现代化医保发展的国家名片。“医保高铁”到底有什么魅力？记者8月中旬进行了深入调查。

联动监管平台，“三医”从业人员使用全覆盖

2019年，在南京市委市政府、江苏省医保局的支持下，新组建的南京市医保局牵头建设全国第一个医用耗材阳光监管平台，汇聚贯通医保基金、医院管理（HIS）、医药价格、招标采购4个系统，实现全市医院集中采购、带量采购、直接结算数据监管。在此基础上，南京不断拓展平台功能，扩大人群使用范围，在国内率先开辟移动端“医保高铁”，首次实现医保、医疗、医药“三医”从业人员使用全员覆盖。如今，“医保高铁”能实时展现南京近百家医院、上万名医生、967个病组、每个患者每台手术的费用情况。

在整合“三医”内部数据的基础上，南京医保部门又将人社、税务、市场监管、卫生健康、纪委监委等部门的外部数据“引进来”，通过信息系统对接、交互，实现数据全天候实时更新、推送。

“医保高铁”创设医保驾驶室、医院调度台、医师旅行箱、医药加油站、广播站、医保研究苑六大板块，医院管理者、医生、医药企业、医保工作人员、纪委监管等不同人员分别登录不同板块。

医保驾驶室内容最为丰富。进入医保驾驶室，每天全市所有定点医院阳光采购的药品、诊疗、耗材使用、收入情况实时显现；所有定点医院科室上班人数、出诊人次、使用基金金额、异常人数、在全市同科室的平均水平排名等都一目了然；一家医院当天医保内外的药品、诊疗、耗材费用是多少，院内各科室收入排名、耗材、药品异常工单排行，医保基金支出多少等都清清楚楚。

“三医”创新协同，管好用好老百姓的救命钱

南京市医保局、市财政局、市卫健委8月10日联合出台政策，针对长期存在的推诿参保病人、短期重复住院等问题，强化康复类、精神类住院患者，以及恶性肿瘤晚期姑息治疗(安宁疗护)患者等重点病组的医保住院保障。促进分级诊疗，鼓励三级医院在急性期治疗结束后，将患者下转到医联体(医共体)内的下级医院康复治疗。

“这解决了DRG（疾病诊断相关分组）政策实施后一些需要长期住院患者的困扰。”南京市中西医结合医院主任医师刘欣说，“医保高铁”有一个互动交流区，所有人都可以在上面提出意见和建议，前段时间有患者和医生反映过长期康复患者的住院问题，没想到这么快就有了回应。

“目前江苏医保参保率超过98.5%，基本上所有患者就诊都与医保有关。整合‘三医’数据平台，让‘三医’同台，责任同担、互相监督，受益的是患者。”南京市医保局局长刁仁昌表示，医保部门的一个重要职责就是管好用好医保基金，这是老百姓的救命钱，但其监管涉及多部门多个环节，仅仅依靠市医保局几十位工作人员很难监管到位，“医保高铁”通过多部门数据整合，助力医保、医疗、医药自我管理、自我监督。

刁仁昌以药品和耗材集中采购结算为例，“医保高铁”通过细化配送率、申请率、确认率、付款率、结算率“五率”监控，对执行进度达不到要求的单位采取约谈、警示、通报批评、责令限期整改等，大大提高基金使用效率。截至7月底，南京通过集采已节约资金122亿元。

对于医院来说，“医保高铁”呈现可视化比较排名，通过年、月、日3个维度，医院、科室、个人3个层面，对医院、医生、企业精准画像，促进医院、医生自我提升。对于药品耗材企业来说，“医保高铁”推动集中采购、带量采购工作，调度管理国家、省、市集采执行进度，医药企业可查询、可统计、可跟踪，有力破解医药企业“回款难”问题。

提高数据质量，让服务更高效更精准

“每到年底，我们社区都会慰问当年自付费用超过5000元的大病患者。以前的程序是社区发通知请居民主动申报、公示名单，再组织慰问，前后至少要经过3个月。现在只要点开‘医保高铁’，输入关键词马上出现符合条件人员。还有，以前社区居民失业后断保，往往等到医保卡用不起来才发现，续保后还要经历不能报销费用的等待期。现在‘医保高铁’上有断保提示，我们可以及时提醒续保。”谈及“医保高铁”带来的便利，南京市溧水区东屏街道徐溪社区的社保协理员章静一口气举了好几个例子。章静说，“医保高铁”让自己的工作变得更高效、服务更精准。

“医保高铁”目前的数据总量达到26T，日新增数据量17G，有130亿条可用可信的数据资产。做好数据整理、分析和应用，对医保、医疗、医生、医药厂商都有重要意义。为提高使用效率，“医保高铁”在设置使用权限时，秉持“公开是常态，不公开是例外”的原则，尽可能向使用者开放，接受监督和建议。

南京今年实施职工医保门诊共济保障机制改革，不设支付门槛，每人每年最高支付限额提高到1.5万元。监测发现，到今年3月，全市门诊统筹范围内费用同比增长18.82%，其中270人的门诊统筹费用超过1万元。医保部门第一时间在“医保高铁”开发上线“职工门诊统筹基金监测”模块，运用大数据分析，展示警示数据，完善事前拦截、事中监控、事后处置机制。截至6月底，全市门诊统筹范围内费用同比增长6.25%，增幅下降12.57个百分点。

南京还探索把“医保高铁”的一些功能模块，如医疗机构的治疗效果、病组均费、药品价格等信息，在确保安全的前提下提供给参保者，推进“医保高铁”进街道、社区、“15分钟医保服务圈”，为群众提供更细致更有温度的服务。