经验性治疗妇科感染应如何用药

本文转自：中国医药报

□ 王树平

妇科感染性疾病是病原体侵入女性泌尿生殖道或其他部位引起的生殖道炎症或全身感染性疾病，如不及时诊断和正确治疗，会严重影响患者健康和生活质量。妇科感染性疾病经验性治疗主要应从两方面考虑：一是感染部位；二是感染的病原体。尽早诊断，针对可能的病原体及感染部位选择合适的药物是经验性治疗的关键所在。

阴道炎

阴道炎包括滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、细菌性阴道炎等，病原体主要为滴虫、阴道加德纳菌、各种厌氧菌、动弯杆菌属和白色念珠菌等，多数情况下为混合感染。

滴虫性阴道炎 临床表现多为外阴瘙痒及大量泡沫样分泌物伴恶臭。治疗方案主要包括全身用药和局部用药两种。

●全身用药：甲硝唑，每天口服0.6～1.2克，分3次服用，7～10天为一疗程，需注意孕妇、哺乳期女性慎用该药；替硝唑，首次口服2克，之后每天1克，单次或分2次给药，一般连用一周；曲古霉素，口服1次5万～10万单位，1天3～4次，7～10天为一疗程。

●局部用药：先用吸满肥皂液的棉球擦洗阴道壁，并用0.02%的高锰酸钾溶液或温开水冲洗阴道，再用1%乳酸或0.5%醋酸洗后擦干。乙酰胂胺、卡巴胂或甲硝唑，任选一种塞入阴道后穹隆或喷洒阴道内，每晚或隔夜一次，7～10天为一疗程，可连用2～3个疗程。需注意妊娠期前3个月应禁用甲硝唑，可用克霉唑栓剂局部治疗。

滴虫性阴道炎易在月经后复发，故月经后连续复查阴道分泌物3次滴虫阴性的患者方为治愈。

霉菌性阴道炎 临床表现常为外阴瘙痒和黏稠的干酪样分泌物，其致病菌80%～90%系白色念珠菌。治疗以阴道内局部用药为主，可在每晚睡前用药。

治疗方案主要包括制霉菌素栓剂每天10万单位，连续使用14天；克霉唑栓剂500毫克使用1天，或每天200毫克连用3天，或每天100毫克连用7天；咪康唑栓剂每天200毫克连用7天，或每天400毫克连用3天。再发性感染可于月经周期第5～11天局部应用抗真菌药物，或第5～6天给予口服药物治疗。

细菌性阴道炎 临床表现为阴道分泌物恶臭，常见病原菌为阴道加德纳菌、普雷沃菌属和消化链球菌等厌氧菌及人型支原体。治疗方案主要包括全身用药和局部用药两种。

●全身用药：甲硝唑250毫克每天口服3次，或500毫克每天口服2次，7天为一疗程；克林霉素300毫克每天口服3次，连用7天；头孢羟氨苄500毫克每天口服2次，连用7天。后两种药物可用于孕妇。

●局部用药：应用2%克林霉素栓剂5克，每晚1次于阴道内放置，连用7天；0.75%甲硝唑凝胶5克，每天2次于阴道内放置，连用5天。

宫颈炎

黏液脓性宫颈炎的主要病原体包括淋球菌、沙眼衣原体及单纯疱疹病毒等。

急性发病考虑淋球菌感染者治疗首选头孢曲松500毫克，单剂肌内注射；还可分别选用头孢唑肟500毫克、头孢噻肟500毫克或大观霉素2克，单剂肌内注射。由于30%～60%的淋球菌性宫颈炎患者合并衣原体感染，故需同时治疗。推荐方案为多西环素100毫克每天口服2次，或米诺环素每晚口服100毫克7天为一疗程；替代方案为阿奇霉素1000毫克单剂口服，或红霉素500毫克每天口服4次，7天为一疗程。

慢性宫颈炎可用新霉素溶液局部涂敷，或用电灼、激光治疗，以促进消炎及上皮生长。对于子宫颈肥大、糜烂面广者可考虑进行子宫颈锥形切除术。

盆腔感染

盆腔感染泛指盆腔炎症，但临床上常指急性输卵管炎（或称急性子宫附件炎）、急性盆腔炎，主要为淋球菌、衣原体、厌氧菌、肠杆菌科及链球菌等混合感染。

治疗方案主要为阿莫西林/克拉维酸625毫克每天口服3次，或该药注射剂1.2克每隔8小时静脉注射1次；氨苄西林/舒巴坦1.5克，每隔8小时静脉注射1次；氧氟沙星300毫克每天口服2次，连用14天；加克林霉素300毫克每天口服3次，连用7天。

病情危重的住院患者可采用克林霉素每12小时600～900毫克，联合庆大霉素首剂2毫克/千克体重，继以1.5毫克/千克体重，每天2次静脉滴注；头孢噻肟每8小时2克或头孢曲松每天2克联合甲硝唑500毫克，每天2次静脉滴注。部分患者有合并沙眼衣原体感染的可能，故上述方案还可联合多西环素100毫克每天口服2次；孕妇或哺乳期女性可改用罗红霉素每天300毫克或红霉素500毫克每天口服3次。

静脉给药需用至症状、体征缓解后至少48小时，总疗程控制为14天。如经适当抗菌药物治疗后，发热仍持续或盆腔有肿块，考虑盆腔脓肿形成者，应手术切除或引流。

慢性盆腔炎单独应用抗菌药物疗效不佳时，可考虑与肾上腺皮质激素合用，并用离子透入等物理疗法。盆腔内如有炎性包块久治无效者，需手术引流或切除病灶。

产后子宫内膜炎

产后子宫内膜炎又称产褥感染，是引起产妇死亡的重要原因之一。产后子宫内膜炎发生率约为5%，通常为生殖道需氧菌和厌氧菌的混合感染。需氧菌主要为大肠埃希菌、阴道加德纳菌和链球菌，厌氧菌主要为类杆菌属、普雷沃菌属和消化链球菌。

治疗时应先清除宫内的残留胎盘组织和坏死组织，并做细菌培养。因绝大多数宫内感染为混合感染，所以即使仅分离出一种病原菌，也应选用抗菌谱较宽的药物。

治疗方案主要包括氨苄西林/舒巴坦3克，每隔8小时静脉注射1次，或阿莫西林/克拉维酸1.2克，每6小时静脉滴注1次；克林霉素600～900毫克联合庆大霉素1.5毫克/千克体重，每天2次静脉滴注。如为A组链球菌引起的子宫内膜炎，可选用青霉素1200万～1600万单位/天静脉滴注；如青霉素过敏，可选用克林霉素或红霉素。上述药物均需用至退热后48小时。

（作者系湖北省黄冈市中心医院主任药师）