黑色素瘤免疫治疗知多少

本文转自：贵港日报

恶性黑色素瘤是源于皮肤及其他器官黑色素细胞的恶性肿瘤，也称黑色素瘤。我国黑色素瘤原发灶常见于肢端、皮肤及黏膜，少数也可发生于眼等组织器官。恶性黑色素瘤被誉为“癌中之王”，因其高死亡率、高转移性以及治疗上的挑战性，成为一种极其危险的恶性肿瘤。

近年来，程序性死亡受体1及其配体作为第二代免疫检查点抑制剂的临床靶点，已成为黑色素瘤治疗的研究热点之一。其代表药为美国默沙东公司研发的帕博利珠单抗注射液和国产的特瑞普利单抗注射液，其能够激活患者的免疫系统，稳定机体内免疫环境，进而抑制肿瘤进展，延长患者的生存期，是黑色素瘤免疫治疗方面的革命性进展。然而，免疫检查点抑制剂在治疗黑色素瘤的同时，会增强机体正常的免疫反应，使得机体免疫耐受失衡，出现免疫相关不良反应。与传统的化疗药物相比，免疫检查点抑制剂的不良反应总体较少。但随着这些药物在临床上应用越来越广泛，有关免疫相关不良反应的病例报道也逐年增加。免疫相关不良反应发生率高达30%—60%，可影响多个器官，常见于皮肤、胃肠道、肝、肾、肺等。

皮肤毒性是最常见的免疫相关不良反应，接受帕博利珠单抗注射液或特瑞普利单抗注射液治疗的患者，皮肤毒性的发生率为30%—40%，主要临床表现为斑丘疹、瘙痒、苔藓样皮炎和白癜风等，伴随红斑、水肿和斑丘疹等。患者需修剪指甲，尽量不要用指甲去抓挠皮肤，禁用肥皂、热水烫洗，注意保护皮肤的完整性，避免皮肤感染；有脓疱时不可挤压；宜穿全棉衣服，避免穿粗糙、过紧衣物，以及穿羊毛、尼龙等衣料的衣服，勤换衣裤，保持衣物清洁、干燥；不宜吃刺激性食物，忌饮浓茶、咖啡、酒类等；指导患者规律生活，保持心情舒畅；适当参加体育锻炼，增强机体抵抗能力，减少皮疹及瘙痒的发生率。

胃肠道毒性是仅次于皮肤毒性的第二高发免疫相关不良反应，患者通常因出现腹泻、恶心和呕吐等反应而中断免疫治疗，其发生率为6%—16%，以轻中度的腹泻和结肠炎为主。注意观察患者腹泻、腹痛情况，以及粪便的色、质量，还有肛周皮肤情况；密切监测患者体温变化，做好皮肤护理，及时擦拭，保持皮肤清洁干燥，及时更换床单。若肛周皮肤潮红，及时使用皮肤保护剂如液体敷料等保护皮肤；遵医嘱口服蒙脱石散等止泻药物，补充电解质，观察血生化指标的变化，避免发生电解质紊乱；做好饮食指导，少食多餐，避免高纤维素饮食。

肺毒性主要表现是肺炎、呼吸困难等，发病隐匿，通常晚出现于其他免疫相关不良反应，总发生率为3%—5%。其中，2%—9%的患者发生3—4级咳嗽，1%—2%的患者发生3—4级呼吸困难，肺炎发生率为2%—4%，致死性肺炎发生率约0.2%。

肾毒性主要表现是肾炎、肾功能衰竭和狼疮性肾炎等。在应用帕博利珠单抗注射液或特瑞普利单抗注射液治疗的患者中，13%—22%出现急性肾功能恶化，0.4%—0.9%发生肾炎；肝脏毒性发生率为 2%—7.6%，主要表现为谷丙转氨酶和（或）谷草转氨酶升高，伴发热、乏力、食欲下降等症状；心血管毒性主要为心肌病变（以心肌炎为主）、心力衰竭、心包积液、心律失常、急性冠脉综合征和瓣膜病变等，发生率低，但致死性高，其中心肌炎的致死率高达39.7%—50%，常在数天或1—2周内迅速加重，甚至出现心源性休克或心脏骤停。

除了心血管系统之外，其他系统出现1级不良反应可继续使用免疫检查点抑制剂；如发生2级不良反应，应待患者症状好转后再使用；3级不良反应可使用大剂量皮质类固醇激素甚至免疫抑制剂处理；4级以上不良反应需停用免疫检查点抑制剂。多数免疫相关不良反应发生时级别较低，适当干预并不影响免疫治疗。因此，早期识别和干预对保障患者免疫治疗的顺利进行十分重要。

（广西医科大学附属肿瘤医院 杨燕燕）