率先探索 物联网＋分级诊疗

本文转自：厦门日报

厦门医学院附属海沧医院

率先探索 物联网＋分级诊疗

文/本报记者 刘蓉 通讯员 夏华珍 图/本报记者 张奇辉

厦门医学院附属海沧医院搭建的省内首个物联网分级诊疗平台——物联网医学分级诊疗示范基地和肺结节诊治分中心，打造并确立呼吸慢病管理的“厦门模式”，获得了钟南山院士的肯定和认可。

作为诊疗历程中的重要组成部分，该院以呼吸与危重症医学科护理团队为中心，在护理部主导下，顺应国家社会慢病管理的发展趋势和医院高质量发展的新浪潮，以精益管理理念为引领，在不断总结积累的基础上创新发展，探索呼吸慢病患者的护理新模式，充分展现物联网与临床护理工作的创新融合，深化优质护理服务，提升患者服务体验，并在院内全面推广有效措施，形成鲜明的品牌特色。

去年10月，在厦举行的第八季改善医疗服务行动全国医院擂台赛（华东赛区）决赛中，厦门医学院附属海沧医院护理部选送案例《“物联网+赋能”康复模式，助力提升慢阻肺患者就医体验》从全国31个省（直辖市、自治区）医疗机构提交的2995个案例中脱颖而出，荣获2023年第八季改善医疗服务行动全国医院擂台赛（华东赛区）杰出案例奖。

呼吸与危重症医学科：

找准发力点

打造“物联网+赋能”康复模式

来自辽宁抚顺的慢阻肺患者朱先生去年4月来厦和儿子一起生活，但到厦门不到半个月，突然呼吸困难，无法行动。入住厦门医学院附属海沧医院呼吸与危重症医学科，彻底体验了该院护理团队对他这样的呼吸慢病患者的全程干预管理过程。

出院后，朱先生在患者群里动情分享，赞扬护士长吴雪娟和团队的敬业与专业精神。他们对每名患者都“不放过”，“管得很严、很细”。专业指导并监督他们进行肺康复训练，还在精神上给予极大的鼓励，让他们对康复充满信心。更让朱先生没想到的是，他出院回家后，这样的监督和指导也继续延续，吴雪娟会认真了解他日常居家康复锻炼的情况，一边倾听，一边提供讲解和指导。尽管他的病情已稳定，她依然再次强调了肺部康复的重要性，并详细指导正确咳嗽、咳痰的方法。

71岁的陈老爷子今年2月在厦门医学院附属海沧医院肝胆外科接受胰十二指肠根治术。术前，该科护理团队为他进行预康复训练，提高他的肺功能，确保他肺通气正常，并进行肌力训练，使他的身体机能达到最佳手术状态；术后也继续指导他进行呼吸训练，预防肺不张等并发症。通过护士们“严格的监管”，陈老爷子没有发生并发症，术后达到康复理想状态。

新模式补短板

呼吸慢病管理一体化

作为呼吸与危重症医学科护士长，副主任护师吴雪娟将呼吸慢病管理和康复面临的困难总结成“四弱”：对患者而言，肺康复需求量大，但主动康复意识却相对薄弱；医护人员虽然重视肺康复，却面临专业人才与信息化设备缺乏的现状，心有余而力不足；在康复机制上，传统肺康复模式管理效率低下；社会层面来说，社区和医院其余科室肺康复管理能力弱。

针对这样的情况，2017年，该院呼吸与危重症医学科成立慢病小组，以呼吸慢病患者为服务对象，开展深入医院相关科室指导训练和上门回访慢病患者活动。

在此基础上，2021年年初，该院又启动具有鲜明特色的康复新模式，组建以护理部为主导，呼吸与危重症医学科、重症医学科、康复科、营养科等多学科联合的执行团队，开创性地建立“物联网+多学科诊疗”康复模式，利用物联网，多学科联合助力，在慢阻肺等呼吸慢病患者全诊疗过程中不断赋能，助力持续开展患者规范化康复训练，将慢性病患者的健康状况、健康功能维持在满意状态，提升生活品质，有效补足慢阻肺规范化康复的短板，并将这一模式向全院和各社区推广，成为区域内呼吸慢病康复训练的行业标杆，实现呼吸慢病全院多学科一体化，医院社区、院内院外联动的状态。

护理团队担当重任

实时跟进肺康复处方

从患者入院后的评估、物联网系统信息录入到各项医嘱的具体执行，全套康复处方和医嘱的执行，康复训练计划、个性化康复训练的实施、追踪，问题的解决、总结、记录、反馈、调整，整个档案的建立、更新，呼吸与危重症医学科的护理团队在其中担当重任。

医院其他科室护理团队则由呼吸与危重症医学科护理团队进行培训考核，随时指导，使患者在其余科室也能够及早、及时、有效、全流程接受肺康复训练。患者出院后，则转由社区卫生服务中心进行监管与指导，从而盘活了对整个呼吸慢病的康复管理模式。