河池稳步推进职工医保门诊共济保障改革

本文转自：广西日报

本报河池讯 （记者/廖庆凌 通讯员/覃莉娱）2022年以来，河池市扎实推进职工医保门诊共济保障改革，取得了良好成效。从2022年1月1日起，在自治区医疗保障信息平台统一维护的基础上，河池市职工医保已实现门诊统筹，职工在自治区范围内的定点医疗机构门诊就医可进行门诊统筹即时结算，截至2022年11月底，全市职工门诊就诊62.66万人次，享受门诊统筹待遇28.67万人次，医保统筹基金支出3149.07万元；个人账户共济方面，目前自治区内参保职工医保个账共济授权给参加基本医疗保险的家庭成员（配偶、子女、父母和配偶父母）后，均可实现自治区内就医个账共济直接结算。

“根据河池市的实际情况，我们推进职工医保门诊共济保障改革的主要内容有三项：实行职工门诊统筹，对参保人员在定点医疗机构门诊发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，扣除起付标准后，普通门诊医疗统筹实行按比例限额支付；规范职工个人账户使用范围，推行医保个账家人共济；改进个人账户计入办法，在职人员个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，从2023年起，参保在职人员个人账户划入比例由原来本人参保缴费基数的3.5%调整至2%；退休人员个人账户划入比例由原来的统筹地区基本养老金平均水平的3%调整至2.5%。”河池市医保中心主任黄振介绍说。

职工医保门诊共济保障改革内容之一是职工医保个人账户改革，为什么要进行职工医保个人账户改革？黄振介绍，职工医保的个人账户在推动公费医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着时间的推移，个人账户的局限性凸显：健康人群和非健康人群的个人账户积累差距较大，个人账户的累计结余无法共济使用，无法体现保险共济机制，还存在不法分子实施欺诈骗保套取个账资金的现象。因此，国家和自治区出台了相关的政策措施，补齐了基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，由原来的积累式走向了互助共济式，提高了基金的使用效率，加大了对基层医疗服务的资源优化配置。

改革调整后，划入个人账户的钱减少了，个人待遇水平是否会下降呢？针对职工关心的这一问题，河池市医保中心副主任韦文冬解释说：“整体上看，部分参保人员改革后个人账户的钱会减少，减少的钱放到了统筹基金的大池子里。但同时，我区建立起门诊共济保障制度，统筹基金的钱变多，可以发挥医保基金的战略性购买作用，减轻参保人员就医负担。”

据了解，职工医保的个人账户改革以后，资金用途也有了相应变化：原来职工医保的个人账户主要是用于支付参保人员本人在定点医疗机构门诊或住院发生的由个人负担的医疗费用（包括诊查费、一般诊疗费、个人自付的医疗费用、自费医疗费用等），以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。改革以后，参保人不仅可以自己使用，还可用于支付其配偶、子女、父母、配偶父母在广西区内参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费，以及在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。