医改最大受益人被忽悠上街反对？其实改革后老年人更受益！

国务院办公厅于2021年发布《关于建立健全职工基本医疗保险 门诊共济保障机制的指导意见（国办发〔2021〕14号）》（下称《指导意见》）以来，有关个账改革的争议不绝于耳。

《指导意见》明确了改革时间线：在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。

随着三年过渡期逐渐逼近，已有多地市出台实施办法。政策落地下，有关个账改革的「风波」于2023年初，开始在武汉、广州等地上演。

争议聚焦于改革「改进个人账户计入办法」。

2月8日，武汉市很多老人都被谣言蛊惑上街了，顶着小雨和低温也要上街，要求政府给个说法。

有网民认为「个人账户划入少了，‘吃亏’了」。

有退休居民向媒体反映过去每个月个人账户有250元左右，现在直接减少了100多元，待遇遭受损失。「感觉趋势就是缴的越来越多，拿的却越来越少了。我宁愿每个月多拿100多元。」

此前有观点将此次「风波」归咎于医保个人账户的归属权问题——究竟是保险还是储蓄？

对此，中国社会科学院经济研究所公共经济学研究室主任王震告诉健康界，医保个人账户承担的是记账功能，本质上依然是医保基金，老百姓将其视为个人私有财产，既有历史遗留问题，也有错误宣传的原因。

医保个人账户先行于1990年，后试点于「两江」（镇江、九江），并于1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 形成政策沉淀后，开始全国范围推广。

某种程度上，建立医保个人账户是历史环境使然——医保个账是国企改革的减震器，是从工费、劳保医疗到建立职工医保待遇体系的实施路径。

但是随着医改步入深水区，医保个人账户在政策定位、权属关系、资金绩效等方面的弊端屡被提及。

于是一场大刀阔斧的改革开始筹谋。只是，这一涉及到3.5亿人、1.1万亿元的改革，注定不易。

突破

个人账户来源始末

我国有关医保个人账户的介绍，最早可追溯至1990年的深圳。时任深圳市社会保险基金管理局医疗生育保险处处长沈华亮在《敢闯敢试——改革开放以来深圳创造的全国「率先」》 一书中回忆，1990 年的《深圳市医疗保险试行方案(讨论稿)》提出，「按职工工资总额8%缴纳医疗保险费，其中4%存入职工个人医疗账户，另4%建立医疗共济基金。」

这是「全国首次提出个人医疗账户的概念」，沈华亮在书中回忆。

其后，我国在1994年「两江」试点的基础上，陆续启动「统账结合」基本医疗保险制度改革，并于1998年颁布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（下称《决定》），形成制度沉淀。

统账结合，即「统筹基金管住院、个人账户管门诊」，由此个人账户弥补了原公费、劳保医疗体制下门诊医疗保障的空白。

《决定》颁布前，我国职工医保以工费、劳保医疗为主。这一模式的弊端是导致医疗需求骤升、医疗费用过度膨胀，且因为与企业效益挂钩，使得效益不佳的企业难以维系职工医疗费用。

当时的窘境曾被媒体于1999年报道过：北京市总工会对2家国有企业调查后发现职工手中该报未报的医药费已超过50万元，其中最多的一人竟高达7万元。有关人士认为，拖欠职工医药费已经与下岗一起成为企业面临的大难题。

据悉，医疗保险引入个账的国家很少，在社会保险领域仅有我国和新加坡，在商业医保领域主要为美国和南非。

王震告诉健康界，统账结合的制度设计的确参考了新加坡，但最终确定主要还是考虑到特定国情。

据其介绍，职工医疗保险试点之初，缺乏医疗保险理念与传统，老百姓参保意愿不强。彼时的主流观点是「我没病凭什么要交钱？」「我的钱凭什么给别人看病？」引入医保个人账户，有激励和吸引作用，促使我国职工医保参保快速普及。

相关数据印证了这一点：据初步估算，目前（1999年）北京市约有 37 万人享受公费医疗及劳保医疗待遇，而新的基本医疗保险将涵盖近60万名各种所有制形式的职工。

此外，由于20世纪末，我国基本医保制度刚刚起步，缺乏门诊统筹的管理能力和管理水平。加之当时信息系统，以手工报销为主，「巨大的门诊量和管理难度导致老百姓看病麻烦、医保经办也忙不过来。所以才选择了折中的‘定额包干’。」王震介绍。

据健康界梳理，现今学术界公认医保个人账户具有支付作用、约束作用与积累作用三大功能。即，为符合条件的医疗行为支付的同时，增强了参保人员的费用意识与节约意识，并以逐年累计的方式为参保人可能的未来医疗费用提供保障。

昆山市医改办公室沈慰如于2000年撰文介绍，由于本地退休人员没有个人账户，直接纳入医保统筹基金报销，导致门诊次数大幅上升，且大处方（分解处方、串方、换方等形式）、小病大养等现象卷土重来。

「1998年退休人员人均达到20次以上，且门诊医疗费用和药品支出费用分别占到总医疗费用的75%和73%。与我市毗邻的常熟市从1998年开始率先给退休人员设立了个人账户（按在职职工平均工资的7%左右），实施该方法后，退休人员的门诊医疗费用迅速得到了有效控制，当年社会统筹基金就出现了结余。」沈慰如撰写道。

改革

为什么势在必行？

随着医保体系的逐步完善，医保个人账户的局限性日渐凸显。这主要表现在积累作用不足、缺乏共济性、个人账户使用行为扭曲等方面。

数据显示，2008年-2021年，个人账户累计结存从1142亿元增长到11575亿元，14年间增幅高达10.13倍。

个人账户累计结存过高，已经严重削弱了统筹基金的共济能力。有研究显示2008-2017 年，个人账户累计结存平均增长速度20.57%，远高于统筹基金18.15%的结余增长增速。此外，近年来个人医保累计结存稳定在职工医保累计结存的三分之一以上。

由于个人账户属于医保基金的一部分，仅允许个人在法定范围内使用医保基金。因此会导致生病多的人「钱不够」，不生病的人「花不出」的矛盾。

王震介绍，个人账户总结余过多且缺乏共济性导致了两类行为扭曲：

第一，过高的住院率。2021年，职工医保参保人员住院率17.7%，远高于世界平均水平。武汉职工医保住院率在2019年一度达到24.32%，直到DRG付费改革推行后，下降为2021年的16.94%。

「为什么老百姓愿意住院？甚至一个感冒也想住院去？因为没有门诊统筹，只有住院才能报销。」王震对健康界表示。相比之下，北京率先建立起门诊统筹后成效显著，2017年北京职工住院率仅8.6%，远低于全国18.4%的平均水平。

第二，个人账户资金滥用。近年来，个人账户用于购买柴、米、油、盐、保健品等生活用品和消费品的行为屡被曝光。其背后，滥用了大量医保资金。

「医保个人账户完成了历史使命，现今弊端凸显，导致门诊待遇始终无法提高，一场改革，势在必行。」王震表示。

如今看来，此次门诊共济改革更像是医保个人账户完成特定历史使命后的「谢幕礼」。

据悉，现今80%以上的个账沉淀资金趴在健康状况较好的年轻群众和健康群众账户中，而退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重，特别是患慢性病的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。

大量沉淀资金，不符合基本医保「风险共担」的原则，也难以借助保险的杠杆撬动更多保障。

本质上，此次的门诊共济改革（及个账改革）是一次利益的再分配——健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人。

为了使改革平稳落地，国家医保局采取了权益置换、总量平移、待遇保障不降低的基本原则。

即将原有个人账户基金划拨部分纳入门诊统筹，王震认为，「一方面保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其积累作用，另一方面充分发挥统筹基金保障功能，把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群，在机制上补齐了保障短板。」

「国家的制度安排意在把过高的住院率降下来，让参保人该看门诊看门诊，无需因无法报销而顾虑。特别是慢病患者、老年人，负担非常重，个人账户不足以支付其医疗费用，依赖门诊统筹的建立。」王震对健康界表示。

来自王震的测算显示，改革后个人账户划入比例由改革前医保缴费总额的47.5%下降到28.8%左右，也就是说，划到统筹基金的比例约为医保缴费总额的18.8%。

图片来源：受访专家提供

阻力、呼声最大的

为什么是武汉？

改革的「阵痛」，在历史上曾屡次上演。

1985年4月，福建省宁德地区刮起了一股干部职工「突击看病」之风。6天，共开出药品47200多元，其中高达87%为「非正常拿药」。

最为极端的一个案例，来自一个年轻体壮的炊事员。其先后找了11位医师，开了19张药方，拿了40种价值221元的药品。

这一反常举动背后的导火索，是宁德地区行政公署的一项新规定——1985年5月1日起，地直各机关、单位的干部职工试行医疗费个人包干办法。

1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》发布时，一股突击开药、 抢检查、抢治疗的热潮席卷首都各大医院。北京市公费医疗办公室在全国医改会议召开前后两周内对10家医院做过的统计显示：日均门诊量上升20%，其中个别医院的最高门诊量竟比平日增加一倍。

这些反常举动背后，公众对医改方案了解不深、担心个人负担加重是主要原因。

只是，此次门诊共济改革政策中，获益最大的退休职工反而是呼声最大的群体，尤为令人不解。

对此，王震解读，之所以武汉居民对改革反应较大，主要有两大原因：

第一，过往武汉个人账户缴费比例过高，甚至出现了倒挂现象，所以个账改革后，老百姓心理落差大。

据公开资料，改革前武汉市70岁以下、70岁以上的缴费基数分别是4.8%和5.1%；而在调整后，计入标准为2021年基本养老金的水平的2.5%。

对于过往医保账户划拨比例较高的老人来说，改革后医保个账划拨接近「腰斩」，确实会导致较大的心理落差。

「落差大倒也是可以解释的，只要把保障提上来，相信老百姓也能理解。但武汉的另一个问题是在保障的便利性上有欠缺。」王震告诉健康界。

据悉，武汉市共有7827家基本医保定点机构（含2941家医疗机构及4886家药店，2022年9月数据），但其中仅544家医疗机构、29家定点零售药店率先实现了门诊统筹。虽然武汉市以便民门诊免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构一般诊疗费个人支付，但绝对数值的不足，仍然影响患者就医便捷性。

一边是医保个人账户划拨比例降低，一边是门诊统筹服务跟不上，加之参保人个人账户损失立等可见，但门诊统筹获益需要一定时间积累，多种因素组合下，导致武汉参保人反对声音较大。

不过健康界也从武汉市医疗保障局获悉，武汉市已经在着手建立电子处方流转中心，逐步将符合条件的药店、符合条件的「互联网+」医疗服务纳入门诊统筹保障范围。

2023年2月13日晚20时许，武汉医保发布《关于进一步扩大职工医保门诊统筹定点医疗机构和定点零售药店的通告》，显示将新增138家社区卫生服务站、1000家定点零售药店纳入门诊统筹保障范围，使职工医保门诊统筹服务向街道（乡镇）、社区（村）进一步延伸。2月14日起，即可在定点机构享受相关待遇。

此外，此次门诊共济中，武汉市也扩大了医保保障范围。以慢病为例，原先仅有符合规定的门诊慢特病患者可以享受门诊报销，而如今新增门诊统筹待遇后，「若门诊慢特病待遇不能满足治疗需要，可以同步享受普通门诊统筹待遇」。

争议中

个账改革如何平稳落地？

此前有网民质疑，「这次改革是因为医保基金不够用了」。

实际情况并非如此，据国家医保局发布的信息，2022年，全国基本医疗保险基金（含生育保险）收入超3.06万亿元，支出2.44万亿元，当期结余0.63万亿元，其中职工医保基金收入2.06万亿元，支出1.51万亿元，当期结余0.55万亿元。总体上看，医保基金收支平衡，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

王震表示，从医保总量来看，是足够的。老百姓之所以觉得医保基金「不够用」，是因为结构出了问题。「个人账户钱太多，但是没有发挥保障功能，浪费了。改革就是要把个人账户的钱统筹起来，提高使用效率。」

王震向健康界举例道，「原来1块钱存进个人账户里，只发挥了5毛钱的作用。门诊共济建成后，保障水平提高了，就能发挥1块2的作用。」

如何才能使改革平稳落地？关键在于保障制度的建立与完善。

此前，有部分地区实施的是先建立起门诊统筹，再改革个人账户。这样的地区，改革普遍较为平稳。

以北京市为例，2021年北京市开始实施个帐改革，降低划拨比例的同时，封闭式管理个人医保账户。一时间，北京银行排满了取钱的老百姓。在北京银行连发已入账到医保存折内的资金仍可随时正常支取后，该风波迅速平息。

「我们本来预测北京推动改革会比较难，事实上没有。为什么？因为北京的门诊保障太丰富了，保障做到位了，医保个人账户划拨比例降低就没那么重要了。」王震表示。

其次，要充分发挥零售药店的作用。「地方实施改革时，要把药店变为改革的同盟军和支持力量。」王震对健康界表示，要把符合条件的药店纳入门诊统筹，方便老百姓就医、拿药。

否则就会出现武汉这次的情况，个人账户划拨比例降低，药店统筹也没跟上，老百姓只能到医疗机构看病、开药，不方便，自然就有情绪。

不过，王震也表示，武汉此次没能第一时间把药店纳入统筹，可能也有监管难的考虑。

「过去，医保监管力量都在住院和医疗机构上，扩充统筹范围后，要根据门诊的特征有针对性地提高监管能力，特别是药店的监管也要同步跟上。」王震解读。

据了解，在浙江省、西安市等地，已经建立起了较完善的药店监管体系。

首先，全国统一的医保信息平台建立后，医保花费都要联网结算，通过大数据检查异常交易的技术已经较为完善。

此外，王震观察到部分地区采取监控摄像头直接入店的方式，「店内任何一笔交易都能监控的清清楚楚，防止一人多卡结算，骗取医保基金的行为。」

加之明察暗访、随时抽查等管理手段，可以极大程度遏制欺诈骗保行为的产生。

最后，王震提醒，地方要尽快借助门诊统筹改革的契机，建立起门诊的支付方式，通过按人头付费，发挥社区医疗卫生体系中家庭医生「守门人」的作用，让三医联动起来。