巧用四逆散治顽固性便秘与胆结石

本文转自：中国中医药报

□ 单连峰 山东省立医院司国民名中医工作室

四逆散出自张仲景《伤寒论》，原文为“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”

历代医家常以阳郁或肝郁解读其方义，其中明末医家李士材认为“按少阴用药，有阴阳之分。如阴寒而四逆者，非姜、附不能疗。此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是以逆冷”。《医宗金鉴》认为“今四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，惟宜疏畅其阳，故用四逆散主之”。清代医家张隐庵云：“此言少阴四逆，不必尽属阳虚，亦有土气郁结，胃气不舒，而为四逆之证，所以结四逆之义也。”

读山东中医药大学赵永山《伤寒论通释》，他认为此条文指的是一种没有明显寒热偏颇，而在气血相对不足的水平上发生的气机郁滞状态。三焦为气化之场所、诸经通行之处，所以这种整体的气机郁滞可波及三焦的各个区域而表现出多种不同的症状。因此或然证中分别表现出上、中、下三焦的症状。

他医常以阳郁或肝郁解读四逆散，笔者认为，四逆散证并非阳郁内热之证，又或者以肝胃气滞论之，不免限制了四逆散的应用。而以三焦论之则更能彰显四逆散“条畅三焦气机，通上通下，彻内彻外”的功用，其调畅气机的作用与桂枝汤调和营卫之功可谓阴阳双璧。

笔者根据四逆散的证机特点及方义施治，临证常获良效，下录两案，援以为证。

便秘案

患者男，75岁，大便五六日一行，腑气不通又致肝胆之气不畅，木气不行反致土气郁遏，遂引发胃脘及右胁肋部隐痛，尤其晨起明显，笔者初以大柴胡汤加通腑类药治之，虽疏肝通腑，亦无良效。偶遇赵永山先生，谈及此类患者，虽多日一行亦无便秘之痛苦，何以治之？赵永山曰：“筋膜相关，且不可忽视乙庚合化之义，或用手法，或用针灸亦可治之。”清代医家黄坤载曰：“土性濡湿，疏之以木气，则土不过湿。”故以生白术60g，厚朴、炒莱菔子各30g燥土，行脾胃之气，以小剂量四逆散舒达肝气，唯年老精虚者，以60g熟地黄培育其中，合用枳实、厚朴诸味亦可解熟地黄之腻，反增速下之效。联合针刺太冲、足三里、合谷诸穴，效果极佳。经治疗后患者通便舒畅，医者与患者同乐。

胆结石案

患者男，65岁，患泥沙样胆囊结石1年余，7月份初诊时心下胀痛，饭后明显，腹冷，无其他不适，右关脉滑、左脉沉弦，苔滑湿润，前医以心下痞证，予半夏泻心汤6剂，药后稍减，后反复未愈。笔者辨证为水寒土湿尤甚，以理中汤为基本方，加花椒、白芷温中止痛；加香橼、佛手理气除胀，炒内金健脾助胃。连服4剂，疼痛消失。

9月初，患者自述右胁肋部疼痛，尤晚间翻身后明显，连及后背胀痛，腹冷、心下胀痛未再反复，遂考虑患者寒湿已愈不显，反因郁结于中而作诸般胀痛，遂以四逆散合金铃子散为基本方，加用生鸡内金、金钱草等味。患者服4剂药后，胁肋部疼减，但仍腰背部胀痛明显，遂加用莪术理气开郁，后加用细辛温通经。药后诸痛均减。

按 四逆散中甘草、枳实培土泻滞，柴胡、芍药疏木清风。赵永山认为，“只要辨识出证属波及三焦整体、气血相对不足的郁滞状态，都可以在四逆散的基础上随证加减”。因此在便秘案和胆结石案中，在基于对患者体质的调控下，加用四逆散可以起到调畅气机的作用。另外，赵永山认为用散更切合病情，轻剂更适合此类整体气机郁滞而气血不盛的患者，使用重剂则容易变生他证。