经方治疗“长新冠”应用举隅

本文转自：中国中医药报

□ 张智民 吴霄畅 张文 河南中医药大学第三附属医院

•正气未复，余邪未尽，正虚邪实，虚实夹杂，是“长新冠”的核心病机，其影响脏腑主要在肺脾，并波及其他脏腑。常见症状包括乏力、心悸、咳嗽、咽痒、失眠、耳鸣、听力下降、食欲不振，味觉、嗅觉减退或丧失，甚或长时间低烧不退等。经方不但治疗新冠病毒感染急性期效果良好，对“长新冠”同样具有显著的疗效。

新冠病毒感染急性期过后，多数人可恢复如初，但仍有部分患者会有一些症状长期存在，迁延难愈而成“长新冠”。“长新冠”可累及全身多个脏腑或系统，其症状可持续不退，或治愈后再发，严重影响人们的正常工作与生活。在临床实践中，笔者发现，经方不但治疗新冠病毒感染急性期效果良好，对“长新冠”同样具有显著的疗效。今不揣浅陋，介绍日常运用经方治疗“长新冠”的点滴经验如下，供同道参考。

“长新冠”概述

定义与特征

新冠疫情发生以来，中西医结合、中西药并用，我国在防治新型冠状病毒感染方面取得了显著成效，但急性期过后一些症状长时间迁延不愈的问题在部分患者中仍然存在，世界卫生组织将其命名为“长新冠”或“新冠后综合征”，定义为：“是新型冠状病毒感染恢复后仍持续存在的一系列症状表现，在感染后3个月内出现、持续至少2个月且无法通过其他诊断来解释。”这些症状可能是急性感染恢复后出现的新症状，也可能从疾病开始就出现，且可反复或复发，通常会对日常生活产生影响。对此，国内外专家进行了广泛深入的研究。由张伯礼院士牵头制定的《中医药治疗新型冠状病毒感染核酸/抗原转阴后常见症专家共识》指出：“新型冠状病毒感染轻型/中型患者核酸/抗原转阴后，以乏力气短、干咳少痰、口渴咽干、胃脘痞闷、纳呆便溏、心悸不寐、嗅味觉减退、自汗盗汗、昏蒙等为主要临床表现的症状群，多发生在感染后2周~3个月。”

从权威报道和临床实践中可以看出，“长新冠”主要具有以下特征：其症状与感染急性期症状可能不同，发病时间可能不重合，但是一定是在新冠感染以后产生或加重的，无法用其他诊断解释；病程较长，症状通常持续数月以上；症状复杂，常常涉及多个脏腑，以“症候群”的形式存在，往往会影响患者工作、生活。另外，根据临床所见，笔者认为“长新冠”的个体差异与体质密切相关，体质差异决定患者的发病倾向与易感性，即新冠病邪更倾向于攻击素体薄弱的脏腑或系统，并使得这些较为薄弱的脏腑或系统出现更为严重的症状；对于存在基础疾病的患者，则容易加重其原有疾病的病情。

病机与症状

正气未复，余邪未尽，正虚邪实，虚实夹杂，是“长新冠”的核心病机，其影响脏腑主要在肺脾，并波及其他脏腑。常见症状包括乏力、心悸、咳嗽、咽痒、失眠、耳鸣、听力下降、食欲不振，味觉、嗅觉减退或丧失，甚或长时间低烧不退等。现分述如下：

肺系：新冠病邪侵袭脏腑首先犯肺，导致肺气升降失常，迁延不愈。因此长期、顽固性咳嗽是“长新冠”的常见症状。久病耗伤肺气、肺阴，气阴两伤者多干咳少痰、口干舌燥；若阴虚化热，上扰咽喉，或久病入络、瘀血停滞者，望诊可见咽部多暗红或淡红，较少出现鲜红者。肺气升降失常兼脾虚失运者，常见咳喘咯痰，甚则咳吐清澈水液。余邪蒙蔽肺窍则可致嗅觉减退。

脾系：疲劳综合征亦是“长新冠”常见证候之一，表现为倦怠乏力、少气懒言，其病机主要是肺脾气虚。脾虚失运又可导致胃脘痞闷、纳呆便溏，脾虚湿滞、蒙蔽清窍可致味觉减退、头目昏蒙，以及健忘、反应迟钝等。

心系：新冠病邪可直接侵袭心脏，出现心悸、胸痛、头晕、目眩等症状，其病机主要是心之气阴不足或心阳不振。心脾两虚者则多致失眠多梦、健忘神疲等。

肝系：新冠后失眠、焦虑、抑郁，每与肝气不舒或胆胃不和有关；或见咽部异物感等症状，多由肝郁气滞、脾虚夹湿（痰）所致。

肾系：久病及肾，肾精亏耗，脑络失养，新冠后常见的健忘、耳鸣、注意力不集中、早泄、阳事不举、举而不坚甚至阳痿等症状多由此所致。

皮肤：新冠病毒每多夹杂风湿热邪，或在发病过程中出现痰瘀阻络的病机，导致不同类型的皮肤损伤，如麻疹样改变、斑丘疹、荨麻疹、脱发等。尤其需要注意的是，患者原有的皮肤疾病在“阳康”后可能复发或加重，如银屑病、湿疹等。

经验方药

常用经方

四逆散：四逆散在《伤寒论》中原用治少阴阳郁厥逆证，在后世医家的创新诠释与应用中，又成疏肝解郁、调节气机、畅肝理脾的祖方，并以之为基础衍生出逍遥散等经典名方。方中柴胡入肝、胆经，升发阳气，疏肝解郁，为君；白芍敛阴，养血柔肝，为臣，柴胡与白芍合用，在条达肝气的同时补养肝血，恰适肝体阴用阳之性，且使柴胡升散肝阳的同时无耗伤阴血之弊；枳实理气解郁，泻热破结，为佐，其与柴胡相伍则一升一降，更增舒畅气机、升清降浊之功，与白芍相配则理气和血，使气血调和；甘草调和诸药，益脾和中，再用白饮（米汤）和服，使全方在疏肝之中更兼理脾之效，亦取中气和则阴阳之气自相顺接之义。该方四药同用，疏柔相合，升降相使，肝脾并调，透邪解郁，配伍严谨，是笔者治疗“长新冠”的常用方。“长新冠”在康复过程中常常表现出气郁的病机，这既与新冠疾病特点有关，也与当代居民生活方式有关。一方面，早期新冠病毒感染期间，漫长的隔离治疗及其产生的经济压力和生活方式的改变，加重了患者的身心负担，更易诱发气郁病机；另一方面，现代繁忙的生活方式和纷繁复杂的社会关系，使城乡居民素体多有气郁之象，近现代医家对此现象已多有留意，如孔伯华曾指出时人“无论病程久暂，体质强弱，性别男女，邪气盛衰，切其脉或多或少总有弦象，且多兼数。余尝思其故，盖以诸病多生于郁，郁而不舒则不遂肝木条达之性，于是肝病，故脉多见弦”。新冠“阳康”以后，患者常见焦虑抑郁倾向或烦躁易怒、失眠多梦等症状。笔者治疗此类患者，多从疏肝解郁、调畅气机立法，以四逆散、逍遥散为底方加减进退，每获良效。

苓桂术甘汤：苓桂术甘汤是《伤寒论》中通阳利水、温阳健脾的名方，用治中阳受损、气化不利、水停中焦的痰饮病。方以甘淡之茯苓为君，消已聚之饮，杜生痰之源；臣以桂枝温阳化气，苓桂相伍，一利一温，是温通心阳、恢复三焦气化的基本配伍结构；佐以白术健脾燥湿，苓、术相须，则健脾祛湿之效彰，起治病求本之作用；炙甘草甘温和中，配白术能益气健脾、崇土制水，配桂枝可辛甘化阳，温补中焦，并可调和诸药而兼佐使之用。四药相合，淡渗甘温合法，则温而不热、利而不峻，标本兼顾。新冠病久，易损心阳，病程中常有胸阳不振、行血无力的病机，证见心悸乏力、自汗怕风、面色晦暗、舌质淡暗、舌下瘀紫、脉沉。胸中为宗气所在、阳气出入之处，若胸阳不振则阳气不通，常累及全身导致气化无力，证见口渴或不喜饮水、小便不利、肢冷水肿，甚则见脏腑器官囊肿。伤寒大家刘渡舟指出，人身各处津液在全身阳气的整体气化作用下，构成一条“津液链”。因此，凡治气化不利，不仅要温通阳气，更当稍加利水之品以带动“津液链”的运行，这也是叶天士所谓“通阳不在温，而在利小便”的内在含义。故笔者治疗“长新冠”胸阳不振、行血无力或气化不行的病证，必用苓桂术甘汤为基础方以温通心阳，恢复三焦气化。据笔者观察，心阳不振又每每累及脾阳虚，症见纳差、腹胀、大便不成形、苔白腻、有齿痕，此时更宜用苓桂术甘汤心脾同治。

小柴胡汤：小柴胡汤是和解少阳之祖方，针对邪入少阳半表半里所致的往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩等症。少阳病位处于表里之间，汗之不及、下之不可，故取表里之药以治中间之病。柴胡苦平，入肝、胆经，透泄少阳之邪，疏泄气机之郁滞，为君；黄芩苦寒，清泄少阳之热，为臣，柴胡、黄芩相配，一散一清，恰入少阳，以解少阳之邪；胆气犯胃，胃失和降，故佐以半夏、生姜和胃降逆止呕，兼通上焦不下之津液；邪陷少阳者必有血弱气尽之病机，少阳之邪又有内传阳明、三阴的趋势，故加人参、大枣、炙甘草扶正祛邪，先安未受邪之地；炙甘草在助参、枣扶正的同时，又可调和诸药，功兼佐使。“长新冠”病机核心为正虚邪实或正邪俱虚，其中未净之邪常寓于表里之间，妨碍枢机运转，症见低热不退、寒热往来、纳差呕恶、失眠焦虑、脉弦；病邪久稽，又连日发热、呕恶不能食，气血消耗不得补充，故正虚明显，表现出自汗、盗汗、乏力、神疲、消化功能低下等症状。叶天士谓小柴胡汤“与虚者为合治”，疏中寓补，正对“长新冠”正虚邪实或正邪俱虚之病机。若患者恶寒重、舌苔白，笔者常于小柴胡汤中再加桂枝、白芍，更增散寒、调和之功；若发热重、舌苔黄，则加银花、连翘，以散卫分之热而助黄芩清解半里之邪。

半夏厚朴汤：半夏厚朴汤出自《金匮要略》，主治“咽中如有炙脔”。从方药组成的角度看，半夏辛温入肺胃，化痰散结，降逆和胃，用为君药；厚朴苦辛性温，燥湿消痰，下气除满，用为臣药，半夏与厚朴相合，则痰气并治；茯苓健脾渗湿，使湿去则痰无由生；生姜辛温散结，和胃止呕，又兼制半夏之毒；苏叶芳香行气，理肺宽中，助厚朴行气宽胸，宣通郁结之气，共为佐药。诸药合用，辛行苦降，痰气并治，行中有宣，降中有散，共奏行气散结、降逆化痰之功。以方测证，其所治“咽中如有炙脔”，实际是痰气交阻于咽喉的证候。“长新冠”病延日久，对人身气机、津液的运行具有长期影响。临床所见，患者常有持续的咽部不适，有异物感或饮食不畅感，晨起恶心，望诊可见咽峡部暗红或淡红（少有鲜红者）、扁桃体肿大，符合半夏厚朴汤的方证。苏梗行气之力较苏叶更强，笔者通常将苏叶易为苏梗。对于肺系有热、咽红而痛的患者，每加黄芩、丹皮、桔梗等药以增强清热、凉血、利咽之功。

酸枣仁汤：酸枣仁汤出自《金匮要略》，是治疗肝血亏虚、虚热内扰之虚烦不眠的名方。肝藏血，血舍魂，若肝血不足，则魂不守舍，心失所养。加之血虚生内热，虚热内扰则虚烦不寐、惊悸不安。故酸枣仁汤重用酸枣仁为君，养血补肝，宁心安神；茯苓健脾宁心，知母滋阴润燥、清热除烦，共为臣药；川芎辛散，调肝血，疏肝气，为佐药，与酸枣仁相伍又可起收中有散、补中有行之功；甘草和中缓急，调和诸药，为佐使。合而成方，心肝同治，重在养肝；补中兼行，以适肝性。共奏养血安神、清热除烦之功。酸枣仁汤是笔者治疗“长新冠”睡眠障碍的常用方，盖久病暗耗心肝阴血，常见血虚失眠，尤以兼心悸、月经量少以及肝气郁滞所致脾气急躁者为多见。偏血虚重者，笔者每于酸枣仁汤中加丹参、四物汤；偏肝郁甚者，则合用四逆散，并加合欢皮疏肝解郁安神；血虚兼有痰热者，则用酸枣仁汤合温胆汤；心悸严重，且虚象不甚明显者，加生牡蛎、珍珠母以镇心宁神。

常用中药

桂枝、肉桂、附子：桂类药物在经方中被广泛应用，具有解表散寒、温经止痛、通阳化气、平冲降逆的功效。宋前用药不分桂枝、肉桂。自北宋开始，在广泛临床实践的基础上，医家将桂分为桂枝、肉桂两种。桂枝即桂树嫩枝，兼备上述四种功用；肉桂即桂树粗皮，温性强于桂枝，较桂枝更能补火助阳、散寒止痛。笔者治疗“长新冠”心气不足、胸阳不振、舌质暗者，以及脾阳虚舌质淡、体胖大、边有齿痕者，常用桂枝温通阳气，此即仲景苓桂术甘汤、小建中汤中用桂枝法；桂枝通阳力大，肉桂长于温阳，故凡心脾阳虚较重，损及肾阳而现阴寒之象，症见畏冷、手足寒、足底冷汗者，则常桂枝、肉桂同用以达通、温并重之功。肾阳虚重者，畏寒肢冷，舌质淡嫩但舌体未必胖大，此时又宜用附子迅猛直达于肾中，振奋心肾真阳。

陈皮、化橘红、五味子：陈皮古称橘皮，于《金匮要略》中多有应用，如橘皮竹茹汤、橘枳姜汤等，黄元御谓其“降浊阴而止呕哕，行滞气而泻郁满，善开胸膈，最扫痰涎”，大抵以理气燥湿化痰为功，入肺、胃二经气分。化橘红即化州柚的未成熟果皮或原个幼果，喻昌《医门法律》指出“化州陈皮消痰最灵”，近代恽铁樵认为，橘红“含有挥发油，其刺激性能减少气管壁膜及喉头黏膜发痒。痒瘥则咳少，是其化痰真相”，进一步提示后人橘红具有化痰止咳之显效，彼文受现代中医泰斗岳美中认可，并写入其所著《药物学辑要》中。而陈皮理气化痰更偏向中焦，橘红则偏向于上焦。在以上认识的基础上，笔者治疗“长新冠”之脾虚湿滞、纳呆便溏、舌苔白厚者，多用二陈汤、平胃散或在所定基础方中加陈皮；若病在肺系，长期咯痰、咽痒咳嗽不愈者，则用化橘红。五味子收敛固涩，擅治久咳虚喘，早期咳嗽不宜用之，以免留邪，后期酌加，敛肺止咳，每收奇功。应当注意的是，肺主气、脾为后天之本，故“长新冠”久病伤及肺脾二脏者，常兼气虚病机，且正虚之地便是留邪之处，正气不复又碍病邪尽去。因此无论病本在肺、在脾，愈后总当继续健运中焦以培正气。故在治疗“长新冠”中的顽固性咳嗽、咯痰症时，笔者每于方中先用化橘红，后用陈皮，肺脾并调，随证遣方用药，咳止痰消而愈。

玄参、桔梗、丹皮：除玄参、桔梗、丹皮外，诸如黄芩、甘草、川芎、赤芍之品，亦是笔者治疗咽喉部病证的常用药，更为治疗“长新冠”咳嗽、咽部不适之要药。喉为肺之内窍，新冠病邪侵犯人体首先犯肺，邪热循肺系即扰咽喉。轻者咽喉微感不适，重者咽痛持续不解，更有部分咳嗽顽固不愈，咽痒、咽喉局部不适持续不退，因此笔者治疗“长新冠”尤重咽喉望诊。对于咽痒、咽痛而咽部色红者，于方中加桔梗、甘草（桔梗汤）、玄参、黄芩解毒利咽，咽暗红者，考虑病久血瘀，则于利咽药外加川芎活血行气，红肿重者更加丹皮、赤芍凉血消肿散结。戴天章《广瘟疫论》认为，“时疫咽痛，为热淫于肺，当视其咽中有结、无结。无结者微红，以桔梗、花粉、黄芩、元参治之；有结者红肿，当加牛蒡、赤芍消其肿结”，可谓见解独到，用药精审；苏南伤寒泰斗朱莘农尤精“咽喉诊”，认为咽红而痛者属实火而当清，咽红不痛者则属虚火而当滋阴制火，此亦经方家之心悟，可补临证用药经验之不足。

酸枣仁、合欢皮、鬼箭羽：“长新冠”患者常见失眠多梦，且持续失眠多梦又可成为其他身体不适的诱因，因此笔者尤其注意调理患者的睡眠。失眠多梦虽多源于肝郁，然细推其病机则又证分多门，当于基础方中加不同药物施治。酸枣仁补肝安神，兼能敛汗生津，适用于阴虚、肝血亏虚所致失眠，因其油润而能润肠，尤适于失眠兼大便不畅者。合欢皮长于解郁安神，失眠兼肝郁气滞者每多用之。鬼箭羽在历代本草中，多记其活血通经、杀虫之功，笔者临床实践认为其具较好的安神效果，主要针对噩梦纷纭者，起安定神魂之效。此外，茯苓安神而能补中，失眠兼气虚者用之。生牡蛎重镇平肝，肝郁化火失眠者，仅用滋阴、清肝药不足以平其亢阳，必用生牡蛎、珍珠母等重镇之品。然需留意患者体质，若素体气血亏虚、脾胃功能欠佳者，则需慎用性寒重镇之品，以防更伤脾胃。若必须用者，可加陈皮、炒神曲以护胃纠弊。另外，使用安神剂尤需注意服药时间，笔者通常叮嘱患者于中午、夜晚睡前一时许服药，使得药力在入睡时发挥作用，取得较好的治疗效果。

茵陈、藿香、佩兰：肺脾受邪，气化受到影响，导致“长新冠”常有脾虚和湿邪停聚之病机，症见脘闷纳呆、便溏乏力，此时笔者用药重视参考舌象。若舌苔黄腻者，属湿热病机，于方中加茵陈或薏苡仁，兼食欲不振或恶心欲呕者，加藿香、佩兰和中止呕、醒脾开胃；苔白腻者，属湿邪停聚而无热象或热象不重，则重用藿香，苔黄腻者，为湿邪停聚、郁而化热，宜重用佩兰。治疗脾胃虚弱、痰饮内停的证候，需要留意药液本身对患者消化系统的影响，笔者通常叮嘱患者将药液浓煎，以精纯药力减轻脾胃运化水液之负担，不然恐有服药后呕恶、腹胀之虑。

典型医案

徐某，女，60岁，2023年5月9日初诊。主诉：新冠后心慌、失眠加重5个月余。2022年12月中旬感染新冠，体温最高37℃，愈后出现阵发性心慌不适至今，发作时血压下降，急躁易怒，失眠2年余，感染新冠后加重，口服阿普唑仑1片/日，纳可，二便调，舌红苔白，舌下络脉瘀紫，脉弦细数。

诊断：心悸、失眠（肝郁血虚）。

治法：疏肝解郁，养血安神。

处方用四逆散合酸枣仁汤加减：柴胡10g，炒枳壳10g，炒白芍10g，炒酸枣仁15g，合欢皮30g，知母10g，川芎15g，茯神30g，红景天30g，丹参30g，党参30g，陈皮10g，生甘草10g。6剂，水煎服，每日1剂，午晚分2次温服。

5月16日二诊：失眠消失，偶尔自觉心律不齐，傍晚心慌、头晕，口服倍他乐克25~50mg/日，饮食正常，二便调，诊室血压131/98mmHg，心率86次/分，舌红，苔薄白，舌下络脉轻度瘀紫，脉沉数无力。四诊合参，患者失眠已经消失，然其心慌、头晕属气血亏耗已久，非6剂药可毕全功，故仍守前方，再加生牡蛎30g以镇心安神，6剂，煎服法同前。

5月23日三诊：患者心慌明显减轻，仅晨起轻微心慌、头晕，偶尔早晨舒张压高，口服倍他乐克25mg/日，有痰，纳常便调。查咽暗红，舌淡暗，苔薄白，舌下络脉轻度瘀紫。效不更方，因其咽红、有痰，去陈皮，加化橘红15g、桔梗12g，6剂，煎服法同前。

5月30日四诊：血压基本恢复正常，晨起头晕、心慌消失，体力改善，纳眠可，二便正常，舌质红，苔薄白，舌下络脉轻微瘀紫，脉较前有力。仍服上方6剂以巩固疗效。

按 此例为“长新冠”心悸、失眠之肝郁血虚证典型病例。肝藏血，血舍魂，患者素体肝郁不舒，故性情急躁易怒，长期失眠。新冠久病以后更耗心肝阴血，心失所养、肝体失养则心慌、急躁易怒加重，心肝阴血不能上荣则头晕，故用四逆散疏肝解郁、敛阴柔肝，合酸枣仁汤养血补肝、宁心安神，其中知母又可防止肝郁血虚化热；加合欢皮疏肝解郁安神，丹参、红景天补血和血，党参、甘草、陈皮更增全方益气健脾、顾护中焦之功。二诊患者自觉心悸、早搏改善不明显，考虑一方面久虚需当缓补，另一方面需稍用重镇之品以增强宁心之力，故加生牡蛎。后守方略作加减而收全功。