“监控坏了”！22岁女子手术成功后脑死亡，家属：缺氧30分钟医生未发觉

3月10日，汕头22岁的卢晓丹（化名）在广东省第二人民医院接受输卵管堵塞微创手术后，被推入复苏室等待全麻苏醒，却因长时间缺氧导致脑死亡。家属向大河报《看见》记者爆料称，复苏室医护人员未发现喉罩阻塞氧气供应，患者血氧骤降时，报警仪器报警医护人员未及时处理，才造成的这次事故。自动播放

4月16日，院方接受记者采访时称事件原因仍在调查。目前，家属已向广州市海珠区卫生健康局提交医疗事故鉴定申请，要求医院追责并公开道歉。

22岁的卢晓丹（化名）脑死亡后靠呼吸机维持生命

缺氧30分钟：从手术顺利到意外脑死亡

4月16日，患者家属马先生接受《看见》记者采访时称，其嫂子卢晓丹和哥哥婚后原计划要个孩子，因查出输卵管堵塞，3月10日前往广东省第二人民医院琶洲院区进行微创手术。下午1点半，嫂子进手术室，2点半时，医生告知手术顺利，之后嫂子就被推入复苏室等待苏醒。复苏室是在手术室里面，家属进不去，患者由医院监护人员负责照顾。由于等待时间太久未见患者被推出，哥哥曾询问患者状态并希望进入照看，护士以“术后患者形象不是很雅观”为由拒绝患者丈夫进入。在焦急等待2个多小时后，噩耗传来。

“出来的医生告诉我们，患者口吐白沫、翻白眼，人在抽搐，需立即转入ICU，并未说明造成的原因。”马先生说，这时已是下午5点06分。

家属提供的麻醉记录单显示：患者入室后常规进行麻醉诱导置入喉罩，术中生命体征平稳，术毕戴喉罩进入复苏室。患者在复苏室发生血氧下降后（预计缺氧时间约30分钟）心脏骤停，经心外按压后自主心跳恢复，血氧血压恢复正常，请神经内科会诊后送ICU继续治疗。

记者从记录单上发现，患者血氧饱和度在14：45从之前的98%降到50%，在15：00数据缺失，直到15:15，血氧饱和度恢复为96%，这段血氧值不正常时间为30分钟。（注：人体动脉血氧饱和度正常值：95%-98%）

马先生告诉《看见》记者，嫂子是做美甲工作的，手术前身体健康，对麻药不过敏。其提供的入院记录术前陈述显示，患者自述无既往病史，父母兄弟姐妹无遗传性、免疫性和精神性家族病史。

“从3月10日算起到现在已经38天了，现在嫂子还在ICU，仍靠呼吸机维持心跳。”马先生说。

家属提供的4月1日病例显示：患者昨日复查脑电图及体感诱发电位，皆提示符合脑死亡判定标准，预后极差，随时可能病情恶化甚至死亡……

4月1日病例显示，患者随时可能病情恶化甚至死亡

录音曝光：医院初步判断喉罩移位导致缺氧

家属提供了一段与医院交涉的录音，录音中麻醉科主任张医生说，患者送到复苏室后，有一位一线医生全程陪在患者身旁。可能因为喉罩的移位导致患者呼吸道受阻，氧气没能有效送达患者进行供氧，患者自主呼吸没有恢复，这个过程有可能会窒息和缺氧。家属质问血氧下降后，监护仪应该报警的，为何医务人员不知道？张医生回答，因为监护医生观察不到位，他在现场但未能及时发现这个问题，对报警的警惕性不够，对此院方也是痛心疾首。

马先生说，他不清楚涉事的医护人员是否具备相关资质。医院也没有告知，这名责任医护当时在干什么，导致没有重视监护仪发出的报警，而责任医护至今没有出来道歉。至于复苏室里的监控，院方称去年就坏了。

“3月17日，医院告诉我们，有个医生已经停职在家反省了，但我们不知他的姓名。”马先生说。

“现在嫂子没有意识，两个家庭都在陪护，每天有半个小时的探视时间，其他时间都是在煎熬中。我们向海珠区卫生健康局提交了医疗事故鉴定的申请资料，卫生健康局称医院方还没有上报材料。”马先生说，家属的诉求是希望医院正式道歉，并严肃追责。

“我们特意从汕头到这家省级三甲医院就医，就是信任它的专业水平，没想到竟因低级失误致人脑死亡。”马先生痛心地说。

卢晓丹生活照（家属提供）

医院回应：患者确认脑死亡，原因还在调查

4月16日下午，《看见》记者分别致电广东省第二人民医院医患科和纪委、监察室，询问患者卢晓丹脑死亡一事，相关人员表示了解情况后再回复。

4月16日晚，一位医患科科长回复《看见》记者，他们正在按照医疗纠纷的原则进行处理，目前患者仍在进行救治。当记者询问是医疗纠纷还是医疗事故时，其表示还在调查。

对“报警仪报警但未被察觉”及医疗监护人员是否存在失职的问题，这位科长表示还在积极调查，涉事医护人员有相关资质，是依法执业，并否认是实习生等情况存在。

此外，该科长确认患者卢晓丹处于脑死亡状态。在回答记者询问是否有苏醒希望时，其称需要医学专业的评判，但是医院还在尽最大努力进行救治，包括寻找外部专家的支持。

4月16日，《看见》记者致电广州市海珠区卫生健康局医政科，工作人员表示要记者联系办公室，随后又改口称不接受采访。

患者术前与丈夫的聊天记录

地方规范要求：麻醉复苏室须15分钟监测一次

一位麻醉科业内人士告诉《看见》记者，全麻病人在回到病房之前确实需要在复苏室进行苏醒，为防止交叉感染，确保患者的安全和隐私，家属一般不被允许进入‌。在复苏室的医护人员具有看护和治疗的职责，并做好记录。目前国家层面尚未出台全国统一的《麻醉复苏管理规范》，但部分地方和医疗机构制定了相关标准或管理制度。

以广西壮族自治区2025年2月1日实施的地方标准《全麻手术患者复苏管理规范》为例，其要求麻醉复苏室（PACU）医生需具备麻醉或重症执业资格，护士需通过专业培训并掌握麻醉相关技能，在复苏流程上，每15分钟记录一次生命体征，重点观察呼吸、循环及神经系统恢复情况，并对并发症（如呼吸抑制、苏醒延迟）进行规范处理。

4月17日下午，马先生向《看见》记者表示，经过媒体的介入，医院领导现在非常重视，已出面跟家属表达了态度，表示愿意澄清具体原因和对涉事医生进行追责。