术后管理，拿出绣花功夫

本文转自：健康报

关注手术质量安全提升③

术后管理，拿出绣花功夫□ 首席记者 姚常房 本报记者 杨世嘉 特约记者 郝东亮

手术结束并不意味着治疗终结，术后管理直接关系到患者的预后和全面康复。记者采访发现，不少医疗机构努力细化术后风险管理举措，拿出绣花功夫，完善手术质量安全管理体系。

尽早恢复不是一句空话

一个秋日上午，四川大学华西医院骨科病房里，阳光洒满了患者刘阿姨的半张床。做完膝关节置换术已经两天，刘阿姨还是不愿意下床走一走。同一个病房的张大姐前一天刚做了同样的手术，在家人搀扶下，已经绕着病房走了两圈。

看护士和管床医生劝不动，骨科主任周宗科走上前做起了评估：“双手抱膝向胸，脚翘起来，踩下去。对，对，很不错嘛，下床走两步试试呗。”这时，刘阿姨才道出了不愿意活动的原因：“晚上总是睡不踏实，头不舒服。”原来，刘阿姨有睡眠障碍，住进医院后，环境变了，更难入睡。

“睡不好，恢复起来就慢很多。手术后尽早恢复患者生理功能不是一句空话，要落实在患者睡得好不好、吃得香不香、大小便是不是正常等细节上。”周宗科一边安慰刘阿姨，一边向查房的医生护士交代后续如何对症治疗。

说话间，张大姐躺在床上，一遍一遍地抬腿、放下。“动作很标准嘛，术前的预康复训练没白做。”周宗科笑着说。预康复，是指在手术前，患者在医护人员指导下，提前做一些有针对性的功能性训练和加强营养等。“一方面是身体提前储备好能量，另一方面是有意识地培养患者参与康复的热情。”周宗科说。

在二级医院，主动加入术后康复队伍的患者越来越多。“平卧，踝部、脚趾、股四头肌可以尝试慢慢活动。”术后第一个清晨，山西省临汾市洪洞县人民医院骨科主任常文龙接过床旁交接班记录表，得知郭大姐在右膝关节表面置换手术后有“轻度疼痛，能耐受”的主诉，便指导其进行主动训练。在医护人员指导下，郭大姐还借助活动器进行了日增10度的膝关节屈曲被动训练，同时与直腿抬高、翻身、坐起等膝关节主动活动相结合进行系统训练。

“不少患者发现，练着练着自己就能下地走路了。”常文龙说，“用进废退正是这个道理。在合理的范围内鼓励患者主动参与术后康复活动，是术后精细化管理的重要举措，主动训练与被动训练双管齐下可以加速术后康复。”

华西医院副院长吴泓表示，术后风险管理的难点主要有两点：一是快速康复工作，二是术后并发症预警和处置。周宗科团队主持的“关节置换安全性与效果评价”项目发现，术后贫血发生率达80%以上，大多为术前贫血的加重或术中术后失血导致的失血性贫血。对此，华西医院要求医务人员做好“六早”：早镇痛，早拔管，早进食，早下床，早活动，早发现处置并发症。

“要想早发现处置并发症，术者一定要做到术后3天每日查房。同时，要制订出血、感染等并发症监测处置预案，做到有的放矢。”周宗科说。

转运不能掉以轻心

“血压126/72毫米汞柱，血氧饱和度97%，患者术后生命体征稳定，一般情况稳定……”完成郭大姐的右膝关节表面置换术后，走出手术室的常文龙不敢有丝毫懈怠。

“膝关节表面置换术是四级手术，也就是大家常说的‘大手术’。尽管技术已相对成熟，但术后风险管理易被忽视，从手术室到病区监护室的转运环节都不能掉以轻心。”常文龙坦言，做好术后转运、衔接与做好手术本身同等重要，若患者在转运途中出现问题且未得到及时处理，治疗很可能前功尽弃。

常文龙话音未落，主管医师、麻醉医师、巡回护士推着呼吸装置、供氧装置、心电监护仪等设备赶来。医护人员有条不紊地结合手术方案和术后情况，对郭大姐进行术后观察，并在恢复区域进行评估研判。“患者生命体征稳定，且手术顺利，可送至病区监护室接受进一步康复治疗。若有紧急情况，我们将护送患者到重症监护室。”常文龙说。

术后患者转运交接涉及科室多、内容多、人员多，大家做足准备，以保万无一失。楼道间，监护设备“嘀嘀”作响。手术室距离病区监护室不足200米，但常文龙团队探着脖子、俯着身子，全程扶着手术推车护送郭大姐来到病区监护室。在病区监护室工作区，一摞摞病情清单被码放得井井有条，常文龙与监护室医护人员进行了全面交接。

“一般而言，开胸手术难度较大，术后风险较高。”洪洞县人民医院胸外科主任王建华坦言，为确保转运与衔接过程无死角，他们团队摸清了所有楼道与电梯的位置与布局。哪里有颠簸，哪条路线能备选，他和团队成员都了然于胸。

对于转运交接工作环节，国家卫生健康委近期发布的《手术质量安全提升行动方案（2023—2025年）》进行了特别强调，尤其对四级手术患者，要求在术后首次转运过程中，参与手术的医师必须全程陪同；转运交接时，手术医师要与接收医师及相关医务人员面对面交接，确保转运安全和相关信息传递无误。

从心理支持到院外延续服务

郭大姐住院期间，令常文龙团队最犯难的并非疾病治疗，而是怎么帮助她走出心理困境。

“白天好好的，一到晚上就整夜整夜地失眠，护士去安慰她也不理不睬，这成了郭大姐术后康复的最大阻力。”常文龙说，郭大姐一家是附近镇上的农民，老伴儿早些年得了脑梗，半个身子动不了，儿子工作不稳定，这让她时常焦虑，还不时伴有谵妄表现。

主管医师樊海鹏在郭大姐几乎情绪崩溃时给予了很多安慰。有一次，郭大姐半夜找儿子，一旁的樊海鹏赶紧说：“我在呢，不急，你慢慢说……”

白天，樊海鹏一边辅助郭大姐进行康复训练；一边向其讲解病情，和她一同观看既往患者术后康复的纪录片。夜里，医护人员轮流守在郭大姐的身边，给予心理上的慰藉。渐渐地，郭大姐的睡眠质量有了好转，悲观、焦虑、易怒的情绪也得到改善。

“科里老年患者多，关注他们的心理健康，让患者保持一个良好的心态，提升他们接受治疗与战胜疾病的信心，这对术后管理至关重要，心理干预对患者术后康复所产生的积极影响不容小觑。”樊海鹏感慨。

在河南省安阳市人民医院，做好院外延续性医疗服务，是开展术后管理的重要一环。该院主管护师刘增艳选取该院2020年8月—2021年12月接受经皮冠状动脉介入治疗的98名心肌梗死患者，对比发现：常规术后随访的49名患者的用药依从率为79.59%，再入院率是18.37%；“加强版”术后随访患者的用药依从率达到了93.88%，再入院率仅为4.08%。

所谓“加强版”术后随访，是在常规指导基础上通过微信进行护理指导。在护士长、科主任指导下，护理人员组建微信群，让患者家属掌握如何利用微信平台接收健康宣教信息。同时，医护人员利用微信与患者家属进行一对一交流，了解患者心理状况并开展个性化指导。

华西医院的随访，用上了智能化手段。“您好，我来自华西医院麻醉科，大约1个月前您在我们医院接受了手术，现在需要了解一下您的恢复情况。”记者在华西医院采访时听到，日间手术院外智能语音随访机器人正在随访1个月前的手术患者。据悉，目前该院的院外智能语音随访系统替代了20%的人工工作量，在日间手术后延续服务的同时，也节省了人力成本。