破解“有诸内者，必形诸外”困境

本文转自：中国中医药报

□ 胡登峰 湖北省武汉市卫生健康委

•《黄帝内经》的出现标志着中医学从单纯的经验积累阶段发展到系统的理论总结阶段。《伤寒杂病论》的问世标志着中医学辨证论治治疗原则的确立。

•中西医学疾病观的差异决定了中医学辨“证”、西医学辨“病”，人们对中医学“有诸内者，必形诸外”的理解产生困惑，根本原因就在于没有充分地认识到中西医学疾病观的差异。

“有诸内者，必形诸外”，语出《丹溪心法》，究其来源当出于《黄帝内经》“司外揣内，司内揣外”的思想，其原文是“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者，必形诸外”，意思是疾病有什么样的内在本质，就必定会有与这种内在本质相对应的外在表现（症或证候），反过来，通过观察和分析疾病的外在表现，也可以推测疾病的内在本质。我们知道，中医学对疾病的治疗是辨证论治，辨证论治的理论基础正是“有诸内者，必形诸外”，然而随着西医学的发展，人们发现人体的疾病有“诸内”并不一定总是会形“诸外”，有“诸外”也并不一定会见“诸内”，流传了两千多年中医辨证论治的理论基础遇到巨大的挑战。如何破解这一理论上的困境？

中医的辨证论治

人类对疾病的认识有一个从简单到复杂、从现象到本质不断深入的过程。原始人对疾病的认识往往是从身体不舒服或身体的某一个部位出现了异常的表现开始的，如发热、疼痛、咳嗽、呕吐、出血、黄疸等，当身体出现这些症状和体征时，原始人就知道自己生病了。从殷墟出土的甲骨文仅有“疾首”“疾育”“疾齿”“疥”“疟”等有关疾病现象的简单记载，到《五十二病方》中有关疾病多种临床表现的详细描述，可以看出古人在对疾病认识上的重大进步，但总体来说那个时代的人们对疾病的认识还停留在对疾病表面现象的认识阶段，并没有深入到疾病的本质，反映到对疾病的治疗上，就必然是凭经验对症治疗或对病治疗，因而也就不可能取得满意的疗效。

《黄帝内经》的出现标志着中医学从单纯的经验积累阶段发展到系统的理论总结阶段。对于疾病的治疗，《黄帝内经》中提出了“治病必求于本”的思想，所谓的“本”就是疾病的本质。关于疾病的本质，《黄帝内经》中将其归纳为病因、病位、病性及病理变化等几个不同的方面。如“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”，将疾病的病因归结于风雨寒暑等外界气候的变化及饮食和情志所伤等。“伤寒一日，巨阳受之……；二日，阳明受之……”“诸风掉眩，皆属于肝”“诸寒收引，皆属于肾”等，将疾病的病位归结于不同的经络和脏腑。对于疾病的病性，《黄帝内经》一般将其分为寒、热、虚、实等不同情形，如“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”“邪气盛则实，精气夺则虚”等。至于疾病的病理变化，《黄帝内经》中则将其归结为痰、湿、瘀、食等。有了这些对于疾病本质的认识，人们再有针对性地加以治疗，因而显著提高了疗效。

《伤寒杂病论》的问世标志着中医学辨证论治治疗原则的确立。《伤寒杂病论》对疾病进行了病、证分立的论述，所谓的“病”，是《伤寒杂病论》对具有某种共同特征的疾病现象的概括。《伤寒杂病论》中所列的病虽然只有太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等6种，但却对不同的病按照其证候特点的不同分为若干不同的“证”型，如太阳病在临床上依据其证候特点的不同分为太阳经证与太阳腑证，太阳经证依据证候特点的不同再分为太阳中风证与太阳伤寒证，太阳腑证依据证候特点的不同分为蓄水证与蓄血证等。在治疗上，病虽相同而证不同，则治疗方法各异，如同为太阳病，太阳中风证运用的是解表祛邪，调和营卫的方法，方如桂枝汤，而太阳伤寒证运用的则是辛温发汗，宣肺平喘的方法，方如麻黄汤等。《伤寒杂病论》中这种按证求因，审因论治，依证立法，依法处方的原则，使其成为中医学辨证论治的奠基之作。

自《伤寒杂病论》首开中医辨证论治的先河，历代医家亦不乏有关辨证论治的论述。如宋代陈言在《三因极一病证方论》提出“因病以辨证，随证以施治”；金代刘河间《素问玄机原病式》倡导“病机辨证”；元代朱丹溪将中医临床治疗过程概括为“脉因证治”；明代张景岳在《景岳全书》中有“诊病施治”的说法；清代陈当务《证治要义》首提“辨证论治”一词，论述了辨证论治的基本内涵。20世纪50年代，人们在比较中西医学的不同特点时提出“中医治本，西医治标”的观点，认为辨证论治正是中医学治病求本的体现。1955年2月，任应秋在《中医杂志》上发表了题为《伟大的祖国医学的成就》一文，认为“祖国医学几千年来在临床治疗上能够解决问题，主要就是由于‘辨证论治’治疗体系的建立”，从此辨证论治被认为是中医学基本特点之一，并作为中医学一种治疗疾病的方法而被广泛地应用于临床。

“有病无症”及“有症无病”

辨证论治作为中医学一种治疗疾病的方法，其建立的理论基础正是“有诸内者，必形诸外”，对于“有诸内者，必形诸外”的通俗理解，就是人体有什么样的内在疾病（“病”），就会有什么样的外在表现（“症”）；反之人体有什么样的外在表现（“症”），也必定会有什么样的内在疾病（“病”），“病”与“症”之间存在着某种确定的对应关系，这样人们就可以根据人体内在的疾病（“病”）去推测疾病的外在表现（“症”），也可以根据疾病的外在表现（“症”）去推测人体患有某种疾病（“病”）。比如，“风寒表实证”是人体一种内在的疾病（“病”），中医学认为当人体患者有“风寒表实证”这样一种疾病（“病”）的时候，就会有恶寒、发热、无汗、头身疼痛等临床表现（“症”），而当人体出现恶寒、发热、无汗、头身疼痛等临床表现时，就是因为人体患有“风寒表实证”这样一种疾病（“病”）。

然而随着西医学的发展，人们发现“病”与“症”之间并不一定存在着这种确定的对应关系，许多情况下，人体患有某种疾病却并不一定表现出某种临床症状，还有许多情况下，人体表现出某种临床症状，却并不能检查发现人体患有某种疾病，因而出现“有病无症”及“有症无病”等不同的情形。比如，许多临床上被西医明确诊断为癌症、高血压、糖尿病、病毒性肝炎等疾病，其早期或隐匿期人体并没有表现出任何症状和体征，这就是人们通常所说的“有病无症”；又比如，随着现代社会生活节奏的加快和工作压力的增大，受饮食不合理、作息不规律及负面情绪等不良生活因素的影响，人体经常会出现诸如失眠、乏力、无食欲、易疲劳、心悸、易激怒、经常感冒等不适，经检查又不能发现人体器质性的病理改变，这就是人们通常所说的“有症无病”。可以说，“有病无症”及“有症无病”等情况的出现，严重地动摇了中医学辨证论治“有诸内者，必形诸外”的理论基础。

中医学的“证”与西医学的“病”

中西医学都是研究人体健康与疾病的科学。那么，什么是人体的健康与疾病？疾病无疑是人体对健康的偏离，然而，中西医学对健康与疾病的认识和理解却是不同的。中医学将健康看成是人体脏腑气血阴阳的调和，而疾病则是人体脏腑气血阴阳的失和，这显然是对人体疾病认识的总体把握，是对疾病概念的抽象的、笼统的表述。实际上，人体的疾病都是具体的，比如说，中医学的伤寒、温病、暑湿、麻疹、消渴、黄疸、肝病、胃病、头痛、眩晕等，因为每一种疾病其脏腑气血阴阳失和的内容和形式各不同，故而形成一个个具体的疾病，这里的每一种具体的疾病就是中医学中所说“病”。可见，所谓的“病”是指某种具体的疾病，“疾病”与“病”之间存在着抽象与具体、一般和个别的关系。

中医学如何对以上疾病（“病”）进行治疗？这就是辨“证”论治，中医学是针对疾病的“证”来进行论治的。那么，什么是疾病的“证”？“病”与“证”存在着什么样的关系？试以《伤寒杂病论》中“病”与“证”的关系为例来加以说明。《伤寒杂病论》中“病”是对具有某种共同特点一类疾病的总称，如“伤寒”就是对人体伤于“寒邪”的这一类疾病的总称，而根据寒邪侵入人体部位的不同又进一步将“伤寒”分为太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病等六种不同的“病”，如太阳病就是寒邪侵入“太阳”这一类疾病的总称，少阳病就是寒邪侵入“少阳”这一类疾病的总称等。《伤寒杂病论》对这些疾病（“病”）的治疗就是辨“证”论治，如《伤寒杂病论》将太阳病分为“风寒表实证”与“风寒表虚证”、将阳明病分为“阳明经证”与“阳明腑证”等不同的“证”型，再针对每种病不同的“证”型去进行论治。

从《伤寒杂病论》对“风寒表实证”与“风寒表虚证”等“证”的描述中人们可以看出，中医“证”的核心是指疾病情况下人体异常的机能状态，对疾病情况下人体异常的机能状态，中医学常用寒、热、虚、实来表示，疾病的寒热与虚实分别从不同的侧面反映着疾病的性质，因而又称疾病的病性。引起人体机能状态发生异常改变的原因就是疾病的病因，中医学常将疾病的病因归结为风、寒、暑、湿、燥、火的“六淫”和喜、怒、忧、思、悲、恐、惊的“七情”及饮食劳逸所伤等。人体异常机能状态发生改变的部位就是疾病的病位，中医学通常将疾病的病位归结为表里、脏腑和经络等。就“风寒表实证”及“风寒表虚证”而言，其病性为寒、为实或为虚，其病因为风寒，其病位为表。病性、病因、病位等共同构成疾病“证”的主要内容，而“证”所反映的正是疾病的本质，中医的辨“证”论治体现的正是中医学治病求本的思想。

西医学是建立在西方科学还原观念基础上的还原医学，还原分析的思维是西医学基本的思维方式，还原分析的思维方式在看待人体的健康和疾病时割裂人体与环境的关系，将疾病单纯地归结为人体形态结构的异常，人体不同部位、不同性质的形态结构的异常形成西医学所说的各种不同的疾病（“病”）。如心血管疾病就是人体心血管系统发生形态结构异常改变的疾病，胃肠道疾病就是人体胃肠道系统发生形态结构异常改变的疾病等；又根据人体形态结构异常改变的性质将人体的疾病分为不同性质的疾病，如炎证性疾病与非炎症性疾病，炎证性疾病又分为感染性的炎证疾病与非感染性的炎证疾病等。因为认为疾病是人体形态结构的异常，因而决定了西医学对疾病的治疗是辨“病”论治，所谓辨“病”论治，就是针对人体形态结构异常改变的部位和性质去进行论治。

中医学辨“证”，西医学辨“病”

中西医学对健康与疾病的不同认识，是由中西医学不同的健康观与疾病观决定的。西医学对人体健康与疾病的认识来源于其还原论的健康观与疾病观，中医学是建立在整体观念基础上的整体医学，在看待人体的健康和疾病时，中医学总是将其放在人体与环境的关系中去加以认识。在中医学看来，人体的健康就是人体与环境的关系协调与和谐的状态，而疾病则是人体与环境协调和谐的关系被打破，人体的脏腑气血阴阳失和的状态。因此，中医学本质上是一门研究人体机能状态的医学，这也是中医学为什么要将疾病看成是人体机能状态异常改变的原因，中医学辨“证”其实就是辨别疾病情况下人体异常的机能状态。

懂得了中西医学疾病观的差异，我们也就不难理解为什么中医学会认为有“诸内”必定会形“诸外”了。在中医学看来，所谓“诸内”就是人体机能状态的异常改变，因为疾病的症或证候（症状和体征）说到底是人体生理功能异常的外在表现，而人体的生理功能又是由人体的机能状态决定的，因此人体的机能状态出现了异常就一定会表现出一定的症或证候；反过来，人体出现了一定的症或证候就一定会有人体机能状态的异常，因此“有诸内者，必形诸外”就成为中医学辨证论治的理论基础。但如果将“诸内”看成是西医学所说的疾病即人体形态结构的异常，则有“诸内”就未必会形“诸外”，因为人体形态结构的异常并不一定会出现人体机能状态的异常，疾病就不会表现出一定的症或证候，此时有“诸内”也就不会形“诸外”了。

许多有人体器质性改变的疾病，但临床却并未表现出一定的症或证候，“有病无症”的原因，就在于人体该器质性的病变尚未引起人体发生机能状态的异常改变。与“有病无症”相反的是“有症无病”，其实“有症无病”并不是人体真的没有疾病，只不过是从西医学疾病观的角度来看，人体没有疾病是人体没有形态结构的异常，但如果从中医学疾病观的角度来看人体却是存在着疾病的，这就是人体机能状态的异常。中西医学疾病观的差异决定了中医学辨“证”、西医学辨“病”，人们对中医学“有诸内者，必形诸外”的理解产生困惑，根本原因就在于没有充分地认识到中西医学疾病观的差异。