狐大医 | 孩子在学校不说话是“社恐”吗？可能是选择性缄默症

一些孩子开口说话并不晚，在家中能够正常说话，但在公共场合或与陌生人接触时，可能会表现出害羞、不愿意表达的情况。这种情况是“社恐”吗？其实这或许不是他们受到了霸凌或害怕他人，而可能与选择性缄默症（Selective Mutism）有关。

什么是选择性缄默症？

选择性缄默症的本质是儿童焦虑症。选择性缄默症患者，不是自己选择不说话，而是到陌生的环境后，周围人对其开口说话的期待使他们感到焦虑和恐慌，从而触发了类似僵住的反应（freeze response），导致其完全无法说话。

北京儿童医院精神科主治医师顾艺进一步介绍，选择性缄默症的表现不一，有的孩子仅在学校不说话，但在校外都能正常说话；有的孩子仅在家说话，在其他场合或有外人在场时都不说话；有的孩子在学校时能和同胞兄弟姐妹说一点话；有的孩子上课时能小声回答老师的问题；有的孩子能用纸笔代替说话。病史长、合并社交障碍或学习障碍、家庭支持差者，预后欠佳，有可能直至成年都很难在社交场合讲话。

顾艺提示，如果孩子之前在某情境能正常说话，后来突然不再说话，应注意是否有应激障碍。也有孩子从小说话晚，即使在家也很少和父母说话，一个人时会自言自语，这类孩子要考虑是否存在孤独症谱系障碍。诊断孤独症谱系障碍的孩子，也可以同时存在选择性缄默症。此外，选择性缄默症患儿也可能合并社交恐惧症、分离焦虑障碍、听力障碍、智力障碍等。

如何诊断选择性缄默症？

《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（DSM-5）的诊断标准是：在某个特定的社交场合持续不说话超过1个月（不包括开学第一个月），而在其他场合能说话，此情况已影响到教育、职业或社交功能，不能用语言交流障碍来解释。选择性缄默症在儿童中的发病率约为0.7%，多发生在2—4岁之间，女性略多于男性，通常在儿童开始接触外界时被注意到。

早期发现、早期干预是最佳解决方案。当家长发现孩子有选择性缄默症的表现时，应及时带孩子到医院就诊，排除孤独症谱系障碍、创伤后应激障碍等。确诊选择性缄默症后，需要尽可能地给孩子安排更多支持资源，如家长的关注和陪伴时间、包容的幼儿园或学校环境、有经验的心理治疗师等。

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如何治疗选择性缄默症？

在具体的治疗层面，顾艺介绍，选择性缄默症状的首选治疗是认知行为治疗。家长可以先和孩子在治疗室中游戏、说一些轻松的话题，然后心理治疗师加入家长和孩子的游戏及谈话中，当孩子能和心理治疗师互动交谈后，家长逐渐撤出，由心理治疗师引导孩子逐步和其他人、在其他场合的语言交流。干预的关键不是在于说话本身，而是要减轻孩子因说话问题而产生的焦虑，可使用阶梯式暴露、放松训练、认知重塑等技巧。对年龄大的青少年，SSRIs类抗焦虑药物可能有一定疗效。

以下是针对家长的一些建议和指导：

家长应避免在孩子面前表现出对缄默症的关注和焦虑，相反，家长应表现出对孩子将来肯定能正常讲话的坚定信心。家长可以告诉孩子，爸爸/妈妈理解孩子害怕讲话、有时在某些场合讲话有困难，做好心理准备后再讲话可能会更容易，可以先使用肢体语言、一步一步地来。不应逼迫孩子讲话，因为当他们感受到压力时会加重焦虑，以致更加难以开口。

在引导孩子说话时，家长可以先和孩子玩耍，当孩子玩得开心时，再自然地引入另一个小朋友（最好是认识的、比较友好的小朋友）一起玩。孩子心情放松了，在适当的情境触发下，可能会和小朋友讲话。在此过程中，家长的关注重点应是如何玩得更开心，而不是怎如何引诱孩子说话。向孩子提问后，要等待至少5秒钟，以让孩子有充分的时间准备回答。

当孩子开始说话时，家长不要表现的非常惊喜或过度赞美，因为这可能会使孩子感到尴尬。家长可以事后在私下场合给予孩子奖励。可根据情况录下孩子和家人讲话的视频或音频，再放给孩子看或听，家长可以重复或模仿孩子说过的话，以增强孩子的自信。

面对无需回避的家庭聚会等社交场合，家长可以设法做出一些改变，好让孩子感觉更加自在。如多种尝试后，孩子仍不讲话，家长也别气馁。选择性缄默症本身治疗难度大，治疗周期一般长达数年。美国国家卫生部数据显示，经规范治疗后，选择性缄默症的完全缓解率可高达84%。这数据提醒我们，对于这种病症，坚持积极的治疗和持续的关注是至关重要的。