北京市海淀区医保局：打造“党建+民生”六型医保“海淀模式”

本文转自：人民网

医疗保障是一项打基础、利长远、事关国家长治久安和人民群众健康福祉的重大民生事业。近年来，随着健康和医疗受到越来越多的关注，北京市海淀区医疗保障局围绕建设更惠民、更公平、更精准、更持续的医疗保障体系全面发力，致力于打造更具海淀特色的“党建+民生”六型医保发展模式。

今年，海淀区医保局全力推动30条医保高质量发展重要举措落地，切实增强人民群众的安全感、获得感和幸福感，进一步为人民群众身体健康保驾护航。

党建引领 打造医保红色阵地

创建线上党建“云阵地”。今年4月，由海淀区医保局自主研发、全国首创的“海淀区医疗保障云史馆”正式开馆。党员通过虚拟展厅提高自身的理论素养和业务能力，了解群众需求、解决群众问题。

开通网上经办查询。通过建立《医保政策小课堂》专题视频栏目，对群众关心的医保政策进行深入解读。梳理整合异地备案、变更定点医疗机构、查询医保药品等事项。

实现“云端智能咨询”。汇总整理了咨询热线所受理的常见问题，形成500余条智能回复，参保人触发关键词便能得到相应政策解答。目前，接诉即办智能咨询已下发至29个街镇，有效咨询量超过5万人次。

“三医协同” 科学布局医药资源

落实医药“政策服务包”。落实北京市与国家医保药品目录的全面统一，新增药品共111种，指导医疗机构规范调整医疗服务价格项目累计达9000余项。2023年起，北京市34家定点医疗机构生产的757 种医院制剂纳入医保甲类报销范围，其中，海淀区有6家三级医院，共239种制剂。

打造“智慧医保药柜”。依托社区医疗机构家医巡诊业务，针对社区内定期开药、就近取药的患者，提供集自助挂号缴费、医保结算、药品存取功能于一体的智慧型医药服务。2023年，“智慧医保药柜”先后在苏家坨镇同泽园社区卫生服务站、北京101中学上线，满足周边群众就医用药需求。

科学布局医保定点零售药店。在进一步扩大定点医疗机构范围的基础上，重点加强定点零售药店扩面工作。2023年全区定点零售药店数量增至159家，在营零售药店中医保定点覆盖率超过40%，参保群众购药服务可及性进一步提升。

深化改革 助推医院高质量发展

加快推进医保支付方式改革。区医保局赴多地学习支付方式改革政策设计、机制建设、业务经办等方面的成效与做法。2023年，海淀区11家医疗机构参与全病组实际付费，43家医疗机构参与数据模拟。

强化总额预算精细化管理。按照医保费用效率、医疗服务质量、医保综合管理、区级医保管理考核、区级全覆盖检查等五方面精准绘制定点医疗机构运行“肖像图”，对辖区320家定点医疗机构进行系统评价。确定航天中心医院与永定路社区卫生服务中心作为紧密型医联体总额预算管理的试点单位。

开展公立医院高质量发展项目。开展“智慧医保服务信用结算平台”项目，助推参保患者“先看病后付费”新模式落地，破解患者在医院挂号、就诊、取药等环节多次排队缴费的问题，为患者节省就诊时间和路程。

优化提议 薪酬改革激发活力

探索实施绩效考核管理机制。将药品集中采购与医保支付政策实施效果纳入绩效考核，并将考核结果有效应用于工资总额制度，同时，将医院承担的公共服务量一并纳入考核，让公立医院回归公益性。

完善院内分配制度。在支付方式改革下，尝试建立基于DRG（按病组付费）评价体系的绩效考核体系，对医务人员的资源投入和劳动产出进行精准评价，激发其工作活力。

优化医药费用结构。强化定点医疗机构药品集中采购工作考核，切断医院与药品、医师与企业之间的利益链条，优化医药费用结构，促进医院依法合规、良性可持续发展。

构建体系 为老服务全面升级

筑牢长护险前期基础。实现“双评估”“双测试”，完善长护险实操全流程，建立“三医协同”长期护理保险人才库。经过三次培训考核选拔长期护理保险评估专家257名，评估员208名，覆盖全区29个街镇、115家医疗机构，打造海淀区特色长期护理服务品牌。

推进医保和养老资源融合。按照全市统一部署，稳步开展医养结合机构中的医疗机构医保准入工作。目前，海淀区共有养老机构58家，养老驿站112家，其中10家养老院内设医疗机构已纳入医保定点医疗机构。

开展医保商保融合衔接。区医保局连续两年牵头为区内社会救助对象、计划生育特殊家庭等困难群体共计21140人次购买北京普惠健康保，多渠道化解“因病致贫、因病返贫”。截至目前，对142名2022年度投保困难群体完成理赔，理赔金额达68.75万元。

科技赋能 应用场景先试先行

构建“一码通行”就医流程。推进北京市医保码全流程工作，协调督导辖区内全部定点医疗机构和零售药店完成系统改造及验收。参保人持医保码即可实现看病就医“一码通行”。

在全市率先打造“移动支付”。运用信息化手段深入探索创新医保支付场景，实现患者“免排队、秒支付”，通过手机即可在线完成医保统筹基金报销、个人账户、个人自费“一键”结算。目前，海淀区共14家定点医疗机构开通医保移动支付功能。

开展国谈药“双通道”试点。医院根据患者临床需求，开具“双通道”外配处方，参保人持外配处方和医保码即可前往结对零售药店购药，按照医保规定实时报销。目前，海淀区共有5家医疗机构和5家零售药店入选“双通道”试点。

政企协作 助力医药健康发展

搭建政企协作创新平台。与区工商联、区卫生健康委、中关村科学城管委会和区市场监管局五部门紧密携手，成立“海淀区大健康政企协作创新平台”，鼓励新技术、新产品、新服务应用。

鼓励医药健康企业设立“医保专员”。动态梳理产品进入医保目录及落地应用情况，指导企业设立医保专员，推动创新药品、医疗器械和医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围。

推动政企合作应用场景落地。组织应用场景对接会，覆盖522家医药机构与12家医药健康企业，促进创新技术和应用场景融合。目前，骨科手术机器人、血管内皮生长因子检测、康博刀等项目已顺利落地辖区多家医院。

聚焦民生 回应关切排忧解难

建立三级医保便民服务体系。构建“区政务服务中心医保分中心+区政务服务中心上地办公区+29个街镇政务服务中心”的三级便民服务体系，为辖区机关单位及13家大户企业提供“管家式服务”，有效缓解大厅排队拥挤问题，加大政策宣传、应保尽保等工作力度。

增强医保经办服务能力。推进33项政务服务事项“一窗通办”，6大项17小项业务下沉至29家街镇便民服务中心，区医保局全方位加快经办能力提升，经办案例《践行医保“红黄蓝”履行使命保障民生》荣获2022年度国家医疗保障经办服务规范建设优秀典型案例。

推进跨省异地就医直接结算。在区医保局的指导推进下，海淀53家医院实现异地住院直接结算，336家医院实现异地门诊直接结算，50家定点医疗机构开通异地门诊慢特病直接结算业务，18家医院开通异地患者自助机结算服务。区内跨省异地就医直接结算就诊人次、医疗费用总额及基金支付总额均位列全市首位。

以问促改 接诉即办不断优化

夯实接诉即办办件基础。不仅通过轮岗交流充分调动干部潜能，提高工作效率；还精心调配业务骨干充实诉求处置科力量，强化“在基层”和“见面办”，夯实接诉即办基础，全流程强化办件效能。

统筹资源提升医保队伍水平。着眼医保高质量发展，建立“每周一课”教育培训长效工作机制；充分利用本区相关领域优质教育资源，组建专家指导团队，建立健全医保人才库，将医保业务培训纳入区级继续医学教育体系。

赴街镇开展“现场办公”。与各街镇建立起“区-街镇-社区（村）三级协同”宣传服务工作机制，走访入户收集属地群众目前仍存在的“看病难、看病贵”堵点问题，精细化落实医保惠民政策，并建立“一对一”定向沟通机制。

法治医保 多方协同强化监管

为进一步提升基金监管治理能力，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，区医保局提出“医纪合力，加强医保基金综合监管”，创新打造医保基金综合监管体系，全年追回（拒付）医保基金4800余万元。

提升医纪结合监管效能。开展全链条式综合监管，梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点，覆盖医疗保障的所有环节。持续推进“事前事中监管项目”，加强医疗机构医保费用监测预警，预防为先、医药分治，提升基金安全风险管理能力。

健全法治医保体系。持续开展“法治医保”培训活动，将2021年起开展的“局长讲条例”工作延伸到29个街（镇），对辖区定点医药机构领导班子成员及医保负责人精准培训，形成综合监管闭环。建立“区级曝光台”，保持打击欺诈骗保高压态势，加大典型案例曝光力度，震慑违法违规行为。

部门协同综合监管。前移监管关口，紧密协同区财政局、区市场监管局、区卫健委部门联动，加强联合监督执法，建立长效机制；健全与区公安分局、区纪委等部门线索移交、案件会商、数据情况分享机制。

海淀区医疗保障局相关负责人表示，将进一步落实医疗保障惠民政策，以党建引领凝聚合力，不断提升为民服务水平，创新推动医疗保障事业发展，切实做好全方位全生命周期的多层次医疗保障，让医疗保障改革发展成果更多惠及人民群众。