营养管理，不只是为了患者吃好

本文转自：健康报□ 本报记者 赵星月

提及临床营养科，不难想到营养门诊、减重门诊，实际上，其价值远不止于此。近年来，营养干预在临床诊疗中的参与感日益增强。近日，国家卫生健康委医院管理研究所在浙江省杭州市召开临床营养科建设示范单位研讨会，与会专家围绕临床营养科如何提高诊疗能力和服务水平分享观点和经验。

营养风险筛查需更主动

2022年3月，国家卫生健康委办公厅印发《临床营养科建设与管理指南（试行）》。此后，国家卫生健康委医院管理研究所先后启动临床营养科建设试点单位遴选工作、示范单位创建工作，探索基于我国国情的临床营养科发展路径和运行机制。

“营养干预的核心目的是改善临床结局，使患者受益。”北京协和医院临床营养科主任于康向与会者分享了一项研究成果：追踪296例消化道肿瘤手术患者后发现，在感染并发症方面，接受规范营养支持的患者，其发生率为9.1%，接受糖电解质输液的患者，其发生率为18.1%，二者相差近一倍。

“感染并发症减少，随之而来的是医疗相关成本降低和患者住院时间缩短。由此可见，规范的营养支持，不仅能改善临床结局，也能优化成本效果比。”于康说。

规范开展营养干预，需要临床营养科更主动地进行营养风险筛查。于康介绍，为确保筛查及时而有效，北京协和医院分3个层面推进。在医院层面，建立由营养医师和临床医师组成的营养管理小组，监督实施营养风险筛查及营养不良诊断。在重点病房，设立由病房主管医师或护士长担任的营养筛查负责人，配合临床营养科开展营养风险筛查工作。此外，组织专家培训团，定期对各科人员进行营养风险筛查的系统培训及相关考核。

浙江大学医学院附属第二医院对营养风险筛查有所偏重。“患者在任意科室就诊时，护士将患者身高、体重信息录入门诊系统，而后系统自动抓取消瘦与肥胖患者，并生成医嘱，建议其前往临床营养科门诊就诊。”该院常务副院长黄建介绍，在医务部统筹协调下，由临床营养科责任护士进行营养风险初筛，由临床医师对门诊、住院患者进行营养风险筛查；对有营养风险的住院患者，临床医师邀请临床营养科会诊，临床营养师在24小时内对所有营养会诊患者进行营养评估、诊断，给予营养治疗方案，并在3～5天后开展随访。

“临床营养科、专科医护、药剂科、配送人员共同完成营养治疗，结合信息化监测和临床营养质控管理，确保相关营养诊疗措施准确实施，规范临床营养诊疗路径。”黄建说。

与临床诊疗结合需更紧密

临床营养价值的体现，在于其更广泛地融入疾病诊疗各个环节。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院临床营养科尽其所长，采用团队化特色营养管理模式，开展肿瘤营养管理、围手术期营养管理、炎症性肠病营养管理等。

“作为多学科加速康复外科诊疗团队的一员，临床营养科负责围手术期营养诊疗相关工作。”该院临床营养科主任冯丽君举例，肝切患者自入院至术后2日内，临床营养科分别于术前6小时、术前2小时、术后6小时、术后1日、术后2日等时间节点给出精细化营养管理方案，帮助患者缩短术前禁食禁水时间，实现术后早期进食。

治疗膳食的执行和落实是住院患者医疗过程中不容忽视的重要环节。青岛大学附属医院临床营养科的深度参与，使患者在就餐过程中体验治疗膳食的“质”与“量”，收获理想的治疗效果。该院临床营养科主任贺娟介绍，医院所研发的智慧化住院营养膳食管理小程序，通过与病种、食物禁忌、饮食医嘱相关联，结合患者基本情况，可自动生成个体化膳食营养方案。

“患者通过手机查看带量食谱，在2～3套推荐食谱中进行选择；订单传递至营养餐厅，由配餐员汇总，严格按照定量食谱称重制作，餐盒上贴营养标签，显示带量食谱、主要营养成分及注意事项，最终准确配送至病区。”贺娟说。

“科研创新是推动临床营养学科发展的关键力量。”华中科技大学同济医学院附属同济医院临床营养科主任姚颖认为，针对我国临床营养基础数据信息较为匮乏的现状，营养与临床诊疗紧密结合，有利于建立临床营养基础数据信息库。通过收集肥胖、肿瘤、慢性肾脏疾病等患者的营养基础数据与疾病数据，并对数据进行分析、验证及评价，有助于完善我国疾病营养诊断标准、营养评估体系和营养治疗内涵。

营养方案执行需更高效

数字化赋能营养诊疗是未来临床营养科建设的趋势。“数字化可解决营养诊疗服务覆盖范围有限、营养诊疗资源分布不均的问题，从而促进由重点专科专病的营养诊疗向全院多疾病的全程营养诊疗转变。”黄建说。

武汉市中心医院临床营养科正将这一设想付诸实践。该院副院长蔡威介绍，该院针对血糖管理、高血压管理，以及胃肠道疾病等疾病患者，建立了多个专病营养管理MDT团队。营养师与临床医护人员在院内或社区协同评估患者营养状况，导入营养管理系统，给出饮食指导、营养补充等干预方案，通过线下门诊、小程序、App、网络视频问诊、远程医疗等互联网和信息化工具及系统，实现慢病的“医院—社区—家庭”全程营养管理。

数字化同样有望提升诊疗效率和诊疗安全。与多数医院类似，南京大学医学院附属鼓楼医院临床营养科所给出的诊治方案，先以文字形式推送至HIS系统供临床医师查看，而该院临床营养科主任陈晓甜则希望未来以医嘱形式推送至HIS系统。

“如此一来，临床医生不仅可查看，还可直接调用临床营养科医嘱及建议，直接一键生成并提交至HIS系统，便于临床对临床营养科诊治方案及时采纳，提高方案的执行率。”陈晓甜说。

“肠外及肠内营养治疗规范化实施，既依托于专业的人员素质、完善的诊疗流程，也有赖于高效的诊疗系统与监测系统的支持。”河北医科大学第一医院临床营养科主任李增宁介绍，该院临床营养科具备与HIS系统对接的独立营养诊疗信息系统，系统设有“肠外营养独立审方系统”，对临床医师下达的肠外营养处方可进行自动化审核，营养医师通过综合评估对预警处方进行复审，进而实现肠外营养处方的规范化应用。在李增宁看来，这种“智能审方”功能，也能弥补基层诊断经验不足的短板。