南京市妇幼保健院产科 全方位守护先心病孕妇顺利足月分娩

本文转自：南京晨报

一朝为母，千斤重任。产科作为守护孕产妇、迎接新生命的“第一战线”，既饱含了希望与活力，也隐含着危急和险情。随着高危孕产妇的增多，产科面临着越来越多的挑战。

8月末，一位29岁的先天性心脏病的初产妇在南京市妇幼保健院顺利产子。产妇小吴（化名）告诉记者：“我觉得自己的人生圆满了，所幸自己的选择！选择南京市妇幼，选择龙伟主任，是我正确的决定！”

先心病孕产妇 每一步都很关键

今年5月，孕妇小吴来到南京市妇幼保健院产科门诊，找到了产科主任医师龙伟。龙主任翻阅她的既往病历得知，小吴患有先天性心脏病（法洛四联症），儿时完全不能从事体力活动，日常生活明显受限，轻微活动就会出现紫绀及胸闷等症状，甚至无法上学，直至14岁才接受了心脏外科手术。

龙伟介绍，法洛四联症是一种最常见的发绀型先天性心脏病。发病率在所有先天性心脏病中，占12％～14％。通常在婴幼儿时期需要接受手术治疗。

“小吴患病后未手术存活至14岁，才接受心脏手术，病情拖延时间久。所幸的是，小吴术后心功能改善，身体各项机能好转，可以进入校园学习，从事日常活动，甚至可以进行中等强度的体育运动。”龙伟说，但小吴因为手术较晚，儿童期及青少年期的生长发育严重受限，18岁才有月经初潮，24岁结婚，然而，却于2020年出现闭经，诊断卵巢早衰，此次妊娠为胚胎移植术后受孕，怀孕非常不易。龙伟坦言，对于女性先天性心脏病患者来说，妊娠期间心脏负荷面临的挑战巨大。小吴虽然顺利手术，心功能也恢复良好，至于能否顺利足月生产，生产时又将面临什么样的挑战，每一次都步步惊心。

妊娠26周出现腹壁静脉曲张，多学科护航顺利足月分娩

妊娠26周时，小吴出现左下腹局部疼痛，左腿活动受限，血管外科检查发现腹壁至左腹股沟处静脉曲张、膨出，考虑与心脏手术时间较晚，导致全身血管静脉瓣发育不良有关，医生建议适当提前终止妊娠。

得知诊断结果的小吴及家人更加焦虑了，再次来到南京市妇幼保健院高危妊娠门诊，寻求龙伟的帮助。龙主任接诊后，考虑孕妇法洛四联症，心脏手术治疗时间较晚，孕期出现腹壁静脉曲张，心肺听诊未闻及异常，重点复查心电图、超声心动图、双下肢血管超声等，结合症状、查体和辅助检查，总体评估心脏功能尚可。

但随着孕周的增加，需随时做好剖宫产手术准备，在此过程中，麻醉将是小吴面临的重要关口。为此，龙伟与与麻醉科冯善武主任、王万根主任提前沟通，商讨围术期麻醉及监护方案。经讨论，建议小吴继续孕期规律产检，严密监护，同时血管外科、心脏科随诊，根据症状、查体及各项心功能指标，适时终止妊娠。

幸运的是，直至孕晚期，小吴未出现紫绀、胸闷及呼吸困难症状，腹壁静脉曲张症状仍存在，并未加重，直至孕38周+，拟行择期剖宫产终止妊娠，遂收治入院。术前经多学科评估，心脏超声提示：右心增大、二尖瓣返流、三尖瓣返流，麻醉的关键任务是维持血流动力学平稳，避免缺血缺氧。

手术日，医生为小吴在气管插管全麻下行子宫下段剖宫产术，围手术期持续心电监护、桡动脉置管监测动脉血压、超声心动图和脉搏变异指数（PVI）动态监测评估，小吴术中生命体征平稳，术后预防感染和促宫缩治疗，恢复良好。

迎难而上，全方位应急预案护航产妇

出院前，小吴说起剖宫产当天的情形表示：“选择来市妇幼生产，是我们作出的最正确的决定，这里不仅有尽心尽责的龙伟主任，麻醉科冯善武主任、王万根主任都给我留下了深刻的印象。”小吴说，剖宫产当天，王万根主任特意提前到达医院，给她做产前麻醉评估以及心理支持，非常有耐心，真得非常感激。

给先心病孕产妇做麻醉，虽然难，但必须迎难而上。冯善武在接受记者采访时表示，在此之前，医院曾成功为几例肺动脉高压合并症孕产妇进行麻醉，但给法洛四联症孕妇做麻醉，在南京市妇幼以往还没有成熟的经验。手术之前，麻醉团队做了充分的评估，还和产科进行了会诊，做好了全方位的预案，对各种可能出现的危急情况都备好了应急措施，为整个麻醉期打下了坚实的基础。

“在专科医院，麻醉医师就相当于一名全科医生，心功能评估对任何一位孕产妇都十分关键。”冯善武介绍，随着孕期的增加，心脏负担加重，原来心脏只有轻度甚至没有问题的孕产妇在生产时都可能出现惊险的情况，那么，面对一名先心病的孕产妇，麻醉的难度以及手术过程的监护、危急状况的处理等等，麻醉医师都将面临巨大的考验。因此，小吴接受剖宫产手术中，除了常规的监护设备外，增加了增加了心脏超声以及PVI监测。

冯善武指出，剖宫产手术中极易发生低血压，PVI监测不仅可以反映身体的循环状态还能预测低血压的发生。“通过精准的循环管理，小吴在手术中，PVI数值虽然有轻度变化，但总体情况比较平稳。”冯善武说。

高血压、心脏病都是产科高危因素，专家提醒做好孕前评估

随着女性普遍生育年龄延迟，患有心脏病、高血压的高龄、高危孕产妇数量也在不断增加，龙伟表示，妊娠合并心脏病是产科常见的妊娠合并症之一，同时也是间接导致产妇死亡的“头号杀手”。

她提醒，对于有基础性心脏疾病或既往接受过心脏手术的女性，在准备怀孕时，应该至心血管专科、孕前保健门诊进行检查和妊娠风险评估，明确是否符合妊娠的条件。妊娠后需要在产科和心血管专科医生共同管理和监测下，选择具备相应资质的医院进行规律产检，动态评估孕期心功能及身体状况，决定终止妊娠的时机及方式。

另外，提醒所有准妈妈们，随着医疗水平的提升，通常可以在孕中期胎儿结构筛查彩超时发现胎儿心脏结构异常，再进一步行胎儿超声心动图明确，建议羊水穿刺胎儿染色体检查，请产前诊断及小儿心胸外科医生评估是否继续妊娠，了解患儿出生后的治疗方案及预后，出生后及时就医，听从专科医生建议，选择最佳时机进行手术。