“医保个账改革”到底在解决什么问题？争议问题要如何解决？

万众关切的医保再次激起了舆论漩涡。

前几天，医保个人账户改革在部分地区引起了较大反应。

作为回应的一部分，2月15日，国家医保局发布了《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，将药店纳入门诊统筹，也就是说，在药店开药有望参照门诊标准报销。

在此后两天，武汉更是大手笔将682家定点医疗机构、5094家定点零售药店纳入了门诊统筹保障范围。

“将定点药店纳入门诊统筹，比预计来得更快。”医保领域研究者仲崇明向虎嗅表示。这项改革措施的落地，也将加速促进中国医疗医药市场的快速转变，包括原本集中在医院的药品市场，向院外的药店流转等过程。

此后，参保人，主要是退休人员，有望在门诊、药店享受到更高水平的医保支付待遇。

但表面上看起来，医保药店纳入门诊统筹只是增加了买药的地方，并没有解决个帐钱变少的问题。因此质疑仍在，有网友直指，医保个账减少，增加5000家药店有什么用？买药不花钱吗？

这将关于医保个账改革的争议推到了一个新的高度。

医保局推出把药店纳入门诊统筹背后的政策逻辑是什么？能否解决个账改革的问题？医保个账改革的争议核心到底是什么？最终解决的方向是什么？

“个账改革”到底在解决什么问题？

在本轮医保改革的蓝图中，个账钱少了实际上只是其中一步。

根据国务院办公厅2021年4月份正式印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称“指导意见”），这项改革最终指向的目标是：进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。

简言之，就是要提高门诊保障水平，从整体上减轻医疗费用负担。这个负担里既包括医保基金的部分也包括个人的部分。

在这份《指导意见》中，个账改革是重要的基础，要改变医保报销策略，向门诊、定点药店、甚至互联网+医疗服务方向倾斜。而在这个政策中，退休人员也是政策要“适当倾斜”的对象。

这蕴含着中国医疗卫生体系改革的新方向，特别是理念上的巨大改变，即从“治已病”向“治未病”转变，从侧重疾病治疗向侧重疾病预防倾斜。

长期以来，中国人对待健康的态度就是不生病不关注健康，小病小痛都是尽量忍，直到受不了才看病。“发现就是晚期”的情况非常常见。

而在中国医保基金建立之初，筹资水平低、基金管理能力弱，保障的重点也是集中在较重的疾病上，更容易管理的住院患者是其中主体。

这也形成了中国独特的现象——住院率虚高问题严重。中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏曾与中国社会科学院大学、牛津大学的研究者一起对中国住院率问题进行调查，统计数据显示，从2012年到2018年，三级医院的住院人数占比从42.4%增长到了54.4%；住院收入在医院收入中的占比从63.9%升至72.6%。

他们在对2017年城镇职工百人住院情况的调查中发现，全国退休职工中，每一百人就有42.4人住院，在沈阳、武汉、重庆、长沙，这个数据甚至达到51人、56.8人、59.4人、94.8人。

也就是说，在一些地区，100个退休职工中，就可能有94个到95个住院。

来自《重庆理工大学学报（社会科学）》

究其原因，有“挂床”骗保，人不是真的住院，而只是由医院通过某些操作将医保卡中的钱划走；也有部分医院为了牟利，诱导病情较轻患者住院的情况；还有相当部分是因为医保支付上对住院患者的倾斜的结果。

总而言之，这些住院患者中，很多人的问题是可以通过门诊，甚至是药店来解决的。扎堆医院，不仅造成了看病难，也浪费了大量的医保基金，增加民众负担——国家卫健委统计数据显示，2022年1-9月，全国三级医院次均门诊费用368.9元，次均住院费用13914.7元。

这也就是这次门诊统筹改革的动因。调整医保基金结构，扩大门诊统筹支付范围，通过医保基金“指挥棒”将医疗需求从大医院分流到中小型医院，甚至药店，都是解决住院率虚高，进而遏制医疗费用过快不合理增长的重要手段。

而个账改革是门诊统筹改革的基础，也就是提供资金支持的部分，在既往住院医保报销不做大改动的情况下，提高门诊报销比例的基础。

从这个意义上讲，实际上“医保个账的钱用以’共济’，与从个人收入中缴纳医保来实现共济是同样的逻辑。”中国社会科学院公共政策研究中心特约研究员贺滨告诉虎嗅。

改革的影响也不仅仅局限于医保个账上“蛰伏”的1.2万亿元，更是对整个中国医疗、医药市场，以及国人看病就医习惯的彻底改变。

医保个账改革是好事还是坏事？

对于收入来源更少，因为生病花销更大的老年群体来说，直接到手的钱忽然变少了，已经习惯了的消费方式，忽然要发生大改变，确实是很难接受的事情。

不过，改革本身并不是一件坏事。根据改革设计者的初衷，将门诊、药店等纳入到门诊统筹中（可以理解为医保报销标准普遍提高），本身就是避免小病发展成大病，花更多钱、受更多罪。

事实上，个账改革与门诊统筹共济相衔接的改革，酝酿的时间比很多人想象中更早。

早在2009年，山东青岛等地就开始了小规模的试水，且取得较好的成效。《中国社会保障》杂志曾对这项“暗中进行”的试点做了报道。试点中，退休人员和在职职工每人每月在个账中分别扣4元、5元，门诊统筹支付比例提高到50%，部分药品报销比例60%，封顶1500元。

门诊统筹也引导当地居民、职工从观念到行为都将发生改变。门诊统筹实施后，青岛的门诊就医人次在3年内实现了翻番——2007年相关医院门诊人次2万人，到2010年已经达到了5万人。

时任青岛市医疗保险管理中心调研员姜日进在接受《中国社会保障》杂志采访时表示，如果困难群体因为无法负担门诊小病的费用而放弃门诊就医，最后很可能会拖成大病。而门诊统筹就是要改变中国人小病拖成大病才看的思维方式，让他们花更少的钱，将大病扼杀在萌芽中。

武汉大学健康学院和武汉大学健康研究中心的学者在《我国城镇职工医保的门诊统筹进展及改革思考》一文中指出：“疾病具有连续性，从确诊发展到门诊大病的过程缺乏保障，容易使患者陷入经济困境，甚至耽误治疗，导致更多的医保基金支出。”

由此可见，提高门诊报销水平，降低起付线，也与中国医疗卫生从“保疾病”向“保健康”转变的整体思路一致。

按照国办《指导意见》给出的时间表，门诊统筹在全国落地也进入了倒计时阶段。北京、上海、杭州、深圳、济南、青岛、沈阳、大连等诸多知名城市都已经建立了普通门诊统筹。

部分地区的门诊大病统筹等新的待遇保障措施，还将心脏病、高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗，以及一些可以在门诊开展的小手术等都纳入到了门诊报销的范围中。

深圳、大连、青岛等地，门诊报销已经没有起付线了，封顶线也在逐年上调，报销比例的峰值更是达到了96%。

已有很多患者从中受益。青岛的一名慢性胃病和肩周炎患者，在社区医院接受治疗后，就报销了2700元，个人只支付了800元。

这也表明了一种可能性，就是门诊统筹及其配套措施落地以后，更多患者可以不必住院、“小病大治”，就能享受到医保支付带来的实惠。

争议问题要如何解决

因为门诊统筹的基础，是动用了医保个人账户，所以围绕改革的争议从试点时候就已经有了。

贺滨向虎嗅表示，从财务角度看，年轻人的个人账户在眼前“受损”更多，老年人则可能会因为个人账户使用方式不同而有不同的感受，但从保险角度看，缴纳保费是为了应对可能出现的风险，而如果仅计算财务得失，就没必要购买保险了，在保险领域，财务层面“吃亏是福”，因为那说明没有遭遇风险。

不过，医保并不是通常意义上的保险，贺滨向虎嗅指出，医保实际上是一种“第三方支付”，特别是门诊，并非“小概率灾难性事件”发生的领域，所以医保具有普惠的福利性质，并不适用“吃亏是福”的保险规则，因此部分人更关注财务指标，是可以理解的。

“医保待遇改革是最难的。”仲崇明告诉虎嗅，与集采、医保支付方式等改革不同，这次改革不再是从顶层设计框架下手，而是落实到各地区开始统筹。又因为门诊统筹改革是在个账改革之后，即便酝酿再久、行动再谨慎，理论上舆情风险是不可避免的。

从长远来说，年轻人也同样有希望从这样的制度中获益。个人账户可以随意支配固然好，但是不能将这些钱发挥出最大的威力，也很难获得更高水平的保障。

另一方面，从目前政策实施的情况看，个账改革也并不是最难的。“个账改革很容易，甚至可以认为已经‘一键完成’，关键是门诊统筹怎么做实做细、不出系统性问题。”仲崇明向虎嗅强调。也就是说，门诊统筹相关改革才是最大的难点。

这意味着，改革之后，老年人应该不再需要跑好几家社区医院才能凑齐常用的药品，在周边的定点药店也能实时报销，在医院门诊治疗确实可以花更少的钱获得同等水平的医疗服务。

但至于门诊统筹如何落地？这才是各地面临的最大的挑战，也是平息争论最好的发力点。在这个过程中，医保基金将是最好的“指挥棒”。“门诊统筹‘钱多了’，钱要能支配做事。让事情追着钱跑，不让钱追着事情跑，这是医保作为战略购买者的威力。”仲崇明说。