专家上海共议重度哮喘诊疗：确诊难度大，早诊早治很重要

·“如果发现自己有呼吸道过敏性因素，或体检时发现自己的嗜酸性粒细胞增高，或者出现经常在夜间猛烈咳嗽、走路气喘等现象，请立刻到医院就医，接受嗜酸性粒细胞检测、肺功能检测等全面检查。”

“在我几十年的行医生涯中，见过非常多令我印象深刻的病患，我见证了重度哮喘治疗的发展，也跟很多患者成了朋友。”9月23日，山东省呼吸疾病研究所所长、山东第一医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科董亮教授在上海举办的重度哮喘高峰论坛上说道。

本次高峰论坛由中国医师协会会报《医师报》主办，董亮、浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科主任医师沈华浩、上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科主任张旻等呼吸领域和哮喘学组权威专家与会。

董亮在现场回忆道：“我还是住院医师的时候，碰到一位长期使用激素治疗的哮喘患者，激素副作用导致其患上骨质疏松，一次意外让这名患者股骨颈骨折，长达数月无法行走。”董亮介绍，此案例发生在上世纪80年代末，当时只能使用激素治疗这一单一疗法，患者备受痛苦，医生也束手无策。

“后来，当我成为一名教授并在门诊工作时，我接触到更多类似的患者。他们的情况各不相同。有的患者觉得自己病情控制得不错，加之长期使用激素会有副作用，会自己停药，哮喘复发后往往病情会加重，这时口服或静脉注射皮质激素就非常重要。进入21世纪后，针对重度哮喘的治疗方法逐渐增多。一些患有重度哮喘的患者对传统治疗方法不敏感，为了满足这一需求，生物制剂（如抗IgE抗体和抗IL-5/IL-4抗体）被开发，用于特定类型的重度哮喘患者，尤其是过敏性哮喘或嗜酸性粒细胞哮喘。”董亮说。

董亮在现场发言。图片来源：主办方供图

不断升级的治疗

沈华浩说：“中国现在有4500万哮喘成人患者，20岁以下应该还有1600万左右，加上咳嗽变异性哮喘等不典型哮喘，至少有6000万以上哮喘患者。”其中约7%为重度哮喘患者。

据董亮介绍，现在的重度哮喘诊断标准主要基于全球哮喘防治创意推荐的阶梯治疗方案。具体分为五个级别：第一级：低剂量吸入皮质激素。第二级：中低剂量吸入皮质激素。第三级：中剂量吸入皮质激素。第四级：中高剂量吸入皮质激素加长效β2-肾上腺素受体激动剂（LABA）。第五级：高剂量吸入皮质激素加强LABA，治疗强度逐渐增强。

根据中国对重度哮喘的定义，如果患者接受了第四级或第五级的治疗，依然无法控制病情，或虽然哮喘症状得到控制，但在降级治疗时病情仍然失去控制，这被称为“重度哮喘”。

哮喘的临床表现为呼吸急促、面色发白等，董亮强调，中国的哮喘治疗经过了几个阶段的发展，如今看来激素有很多副作用，但曾经它的出现挽救了很多患者的生命。

在上世纪60年代左右，规范的哮喘治疗体系还未形成，“当时哪里都能看哮喘，你可以去医院打点滴，也可以社区里随便找大夫，甚至可以到乡村去求所谓的祖传秘方。”董亮说，这种不成体系的治疗耽误了很多患者。激素在哮喘治疗中发挥着重要作用，但因为人体的各个器官和组织都有皮质激素受体，所以口服激素也会引发全身性副作用，包括肥胖、骨质疏松、高血压和糖尿病等。为了减少副作用，医学界开始尝试吸入激素治疗。

吸入激素的剂量远远小于口服激素，董亮举例：口服氢化可的松一片含有5毫克（相当于5000微克）激素，而吸入用量一次仅为160微克，一天两次用量只有320微克，不到口服的1/10。吸入药物进入肺后，在体内的生物利用度非常低，通常仅为2%~5%，对身体影响较小。然而，吸入糖皮质激素（ICS）虽然具有重要意义，但不能完全扩张平滑肌或迅速缓解哮喘发作。

之后，长效β2-肾上腺素受体激动剂（LABA）与ICS联合吸入的双联疗法，以及吸入糖皮质激素（ICS）、LABA、长效抗胆碱药物（LAMA）三联疗法组成了目前较为常用的治疗手段，这些创新疗法显著提高了哮喘控制效果。

但依然有部分重度哮喘患者的病情无法得到稳定控制，对此，医学上研发出生物制剂。据张旻介绍，嗜酸性粒细胞在哮喘患者的气道高反应性、气道重塑的病理改变中起重要作用，是导致哮喘，特别是重度哮喘的重要诱因。某些生物制剂可以减少嗜酸性粒细胞的数量，这对于嗜酸性粒细胞增多型哮喘患者特别重要。

生物制剂解决了一些吸入激素存在的问题。“主要是依从性问题。很多患者有病耻感，他会觉得当众吸药有点不好意思，也容易忘记随身带药。有些爱美的患者害怕长期服用激素会长胖。但很重要的一点是：严重的哮喘急性发作对重度哮喘患者来说是致命的。”张旻说，生物制剂可以很大程度提升药物依从性，一方面，它服用频率比激素低；另一方面，配合生物制剂治疗，可以降低激素用量，减少激素副作用，同时提高哮喘的控制水平，减少急性发作频率。几位专家强调，就像高血压、糖尿病等慢病一样，目前还没有能根治哮喘的药物。

早诊早治很重要

会议现场，张旻特别强调了早诊断的重要性。她介绍，数据显示，目前的哮喘诊断率不到30%。哮喘确诊是一件较为复杂的事，需要经过一系列详细的肺功能检查。在哮喘早发期，最简单的肺功能筛查难以查出病情，还需要刺激或扩张支气管，观察肺功能的响应程度，同时监测小气道功能，并辅以嗜酸性粒细胞检测，才可能准确判断病情。哮喘患者三个月内发生过外周血嗜酸性粒细胞大于等于150/μl，可以将其判定为嗜酸性粒细胞为主的哮喘临床表型，也可以成为评估抗炎治疗是否有效的指标之一。

张旻在现场发言。图片来源：主办方供图

沈华浩表示，肺功能损伤类疾病的特点是“肺功能先行，症状后行”，即很多患者的肺功能已经受损，只是没有症状表现，“有些患者的耐受力很强，他以为忍忍就好了，其实病情已经很严重了。”

如今得过敏性鼻炎等呼吸道过敏性疾病的人逐渐增多，大众患哮喘的可能性也在提高，“现在很多患者都是因为其他呼吸道疾病来就医，我们通过观察其临床症状，辅以设备检测，才确诊病人得了哮喘。”张旻说道：“希望媒体能帮我们呼吁，如果发现自己有呼吸道过敏性因素，或体检时发现自己的嗜酸性粒细胞增高，或者出现经常在夜间猛烈咳嗽、走路气喘等现象，请立刻到医院就医，接受嗜酸性粒细胞检测、肺功能检测等全面检查。”

哮喘很难根除，只能通过早诊早治控制疾病。据张旻介绍，哮喘有易发性，随着发育成熟，很多儿童患者的发病次数会逐渐减少，但“就像一个易怒的人，很容易受到外部环境刺激，再次暴躁”，只要存在高危因素，哮喘就有可能再次恶化。

在会议现场，专家们强调，对哮喘患者，一定要确定呼吸道过敏因素，同时注意减少过敏性鼻炎、胃食管反流等合并症的发生，比如尽量减少饮用辛辣、生冷的食物，减少对呼吸道的刺激。同时切记按时服药，“我经常跟病人说，你不是按天、按月算服药周期，要按年算，一定要长期坚持服药。我还常说一句话：饭可以不吃，吸的药不能不用。一顿饭不吃关系不大，一顿药不吃，万一哪天不小心遇到过敏原，加之合并症，就很容易导致哮喘发作。”沈华浩说道。