虚热是否皆可“清”？

本文转自：中国中医药报

□ 朱光 河南中医药大学

•因气、血、阴、阳亏虚皆可致热，而清法又有特指含义，故而统称“清虚热”有失严谨，即使清虚热专用于阴虚发热或阴虚火旺证，也理当治以滋阴制阳、壮水制火，而不宜用清法以寒凉清泄之药直折热势。

•关于清虚热药的认定，尽管有临证实践的基础，但有关取效机理仍不清楚，经验用药的痕迹仍较为明显，其清热作用也似应属于对症治标的效应。

作为中医学的一个治法，“清虚热”还用于表述药物的功效，如《中药学》中即有“清虚热药”一类。但此与“实热（火）宜清，虚热（火）宜补”的基本原则显有相悖之处，致使临证应用难以准确把握。兹结合文献加以梳理分析。

虚热之义

虚实，是反映邪正盛衰状态的两个纲领。《素问·通评虚实论》确立的判断标准为“邪气盛则实，精气夺则虚”。所言之精气，本指构成生命和维持生命的基本物质和功能体现，也是与邪气相对的正气的代称，具体则主要包括阴、阳、气、血等。

寒热，是辨别疾病性质的两个纲领，反映的是阴阳偏盛偏衰的具体表现。《素问·阴阳应象大论》概括其总体机理为“阳胜则热，阴胜则寒”，《素问·调经论》概括其具体机理为“阳虚则外寒，阴虚则内热；阳盛则外热，阴盛则内寒”。而寒热又各有虚实，因正气亏虚而致的发热即为虚热。实际上临证中阴虚、阳虚、气虚、血虚的状态均可引起发热，这也是内伤发热的主要形式。关于其病变状态，《此事难知》概括为：“若骨痿、肉烁、筋缓、血枯、皮聚、毛落，五阴不足而为热病，是虚热。”

总体而言，各种虚热起病较缓，病程较长，热势轻重不一，但以低热为多，或仅自觉发热而体温并不升高。就具体表现而言，阴虚发热者可见午后潮热，或夜间发热，或骨蒸颧红，不欲近衣，手足心热，伴见心烦少寐多梦，盗汗，口干咽燥，舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数；阳虚发热者可见发热而欲近衣被，伴见形寒怯冷，四肢不温，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便溏，面色㿠白，舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力；气虚发热者可见热势或低或高，常在劳累后发作或加剧，伴见倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱；血虚发热者可见低热，伴见头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。

清法之类

清法，又称“清热法”，为《医学心悟》总结的“医门八法”（汗、吐、下、和、温、清、消、补）之一，是指用寒凉药物以治疗热性病证及脏腑火热证的治疗大法。具体而言，其适用于凡由温、热、火、暑邪致病而形成的里热证。应用时热性病当分清热在卫分、气分、营分或血分的浅深程度，对脏腑热则应按所在部位及其特性区别用药。它与温法相对，均为中医学逆性纠偏、对抗治疗的一类方法。其立法依据即《素问·至真要大论》所提出的“治热以寒”“热者寒之”“温者清之”等。

《医学心悟》在论述误用清法、“不当清而清者”时举例指出：“有如劳力辛苦之人，中气大虚，发热倦怠，心烦溺赤，名曰虚火，盖春生之令不行，无阳以护其荣卫，与外感热证，相隔霄壤。又有阴虚劳瘵之证，日晡潮热，与夫产后血虚，发热烦躁，证象白虎，误服白虎者难救。更有命门火衰，浮阳上泛有似于火者。又有阴盛隔阳，假热之证，其人面赤狂躁，欲坐卧泥水中，或数日不大便，或舌黑而润，或脉反洪大，峥峥然鼓击于指下，按之豁然而空者，或口渴欲得冷冻饮料而不能下，或因下元虚冷，频饮热汤以自救，世俗不识，误投凉药，下咽即危矣。”

根据临证应用的侧重，有学者又把清法分为清解、清透、清化、清利、清泄、清下、清补、清引八法：

清解法，即清热解毒法，适用于热毒炽盛者；清透法，即清热透邪法，适用于温热病兼有卫表之证；清化法，即清热化浊法，适用于痰热壅肺者；清利法，即清热利湿法，适用于湿热阻滞者；清泄法，即清热泻火法，适用于热在气分或脏腑火热者；清下法，即清热通下法，适用于热结肠腑者；清补法，即清热补养法，适用于热病耗损气阴者；清引法，即清虚热、引火归元法，适用于上热下寒、阴盛格阳者。

根据药物的功效，现行一般把清热药分为清热泻火、清热燥湿、清热解毒、清热凉血、清虚热等五类。

“清虚热”之议

“清虚热”的治法体现在“清虚热药”的应用上。《中药学》教材描述云：“本类药物药性寒凉，多归肝、肾经，主入阴分，以清虚热、退骨蒸为主要作用，主要用于肝肾阴虚、虚火内扰的骨蒸潮热、午后发热、手足心热、虚烦不寐、盗汗遗精、舌红少苔、脉细而数，及温热病后期，邪热末尽，伤阴劫液而致夜热早凉、热退无汗、舌质红绛、脉象细数等。”此外，有小儿疳热证，是指小儿患疳疾出现的不同程度的发热，或高或低，或久或暂，或朝热暮凉，或夜热昼凉，或寒热往来，或长期潮热，或头热身不热，或手足心热、虚烦盗汗等，每由脾胃虚损至极，化源枯竭，下汲肾水而致，故也有学者将其列入清虚热药的适应证中。

由此可以看出，此处所言之“虚热”具有专指性，即已限定为“阴虚发热”。由于肾在中医学中的特殊性，即如《景岳全书》言：“命门（即肾）为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”，且“五脏之伤，穷必及肾”，故而所言“阴虚”又每指肾阴不足，可表现为肝肾阴虚、心肾阴虚、肺肾阴虚等。至于温热病后期出现的“夜热早凉、热退无汗”，为邪伏阴分、邪势已弱所致。虽称虚热，只是与发病初期相较而言。尽管已有阴液之伤，而邪热并未尽矣。

阴虚而见火热，是由阴液亏耗，不能制阳，阳气相对亢盛而呈现的一种水少火旺状态。水少为因为本，火旺为果为标。按“治病必求于本”（《素问·阴阳应象大论》）的要求，治疗当以滋阴为第一要义，即如王冰所言之“壮水之主，以制阳光”。《景岳全书》对此亦言“阴精既竭，非壮水则必不能行”， 并进一步分析道：“命门有阴虚，以邪火之偏胜也。邪火之偏胜，缘真水之不足也。故其为病，则或为烦渴，或为骨蒸，或为咳血吐血，或为淋浊遗泄。此虽明是火证，而本非邪热实热之比。盖实热之火其来暴，而必有感触之故；虚热之火其来徐，而必有积损之因。此虚火实火之大有不同也。凡治火者，实热之火可以寒胜，可以水折，所谓热者寒之也；虚热之火不可以寒胜，所谓劳者温之也。何也？盖虚火因其无水，只当补水以配火，则阴阳得平而病自可愈。若欲去火以复水，则既亏之水未必可复，而并火去之，岂不阴阳两败乎。且苦寒之物，绝无升腾之生气，而欲其补虚，无是理也。故予之治此，必以甘平之剂，专补真阴……”另有《静香楼医案》诫之曰：“阴不足者，阳必上亢而内燔。欲阳之降，必滋其阴，徒恃清凉无益也。”

由此可知，凡能滋补阴液之品均可用于治疗阴虚发热，如龟甲、鳖甲、女贞子、旱莲草、天门冬、生地黄等甘寒之品，以及熟地黄、枸杞子、首乌等甘温之品等，青蒿鳖甲汤、清骨散、知柏地黄汤等的组方用药即为例证。一些性味甘寒者往往有滋阴清热之功用，但滋阴作用多为对因治疗功效，清热作用则多是由滋阴产生的间接功效。

无论是《中药学》教材列举的清虚热药如青蒿、地骨皮、银柴胡、胡黄连、白薇等，还是未列入清虚热药却又常被选用的牡丹皮、秦艽、黄柏、知母等，历代本草均记述这些药并无确切的补阴作用，可见其治疗阴虚发热的致效机理并非滋阴以清热。但也确实存在对一些药物的功效认识不一致的情况，如知母，《珍珠囊补遗》云：“其用有四：泻无根之肾火，疗有汗之骨蒸，止虚劳之阳胜，滋化源之阴生。”《本草纲目》亦曰：“知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金而泻火，乃二经气分药也。”而《景岳全书》则言：“洁古、东垣皆以为滋阴降火之要药，继丹溪而后，则皆用以为补阴，诚大谬矣。夫知母以沉寒之性，本无生气，用以清火则可，用以补阴则何补之有？”由此似可理解为，知母清虚热仅是对“热”象产生的对症治疗作用，而不是对因治本的功效。

一般认为，对实热证多用苦寒清热，对虚热证多用甘凉清热。实际上清虚热所用药物的性味既有甘寒也有苦寒，但属于“清”法之治则确切无疑。这一方面说明了治疗阴虚发热可用清法，但另一方面又带出新的问题：为何同为苦寒或甘寒之品，只有这几味能清虚热？莫非清虚热是这几味药的独有功效？有学者把其性寒、偏入血分、多走肝肾经等作为清虚热药的特点加以解释，但实难以自圆其说，明显缺乏说服力。

综上所述，因气、血、阴、阳亏虚皆可致热，而清法又有特指含义，故统称“清虚热”有失严谨，显有不妥。退一步言，即使清虚热专用于阴虚发热或阴虚火旺证，也理当治以滋阴制阳、壮水制火，不宜用清法以寒凉清泄之药直折热势。至于清虚热药的认定，尽管有临证实践的基础，但有关取效机理仍不清楚，经验用药的痕迹仍较为明显，其清热作用也似应属于对症治标的效应。有鉴于此，有学者提出以“退虚热”取代“清虚热”更为妥当。然而，“退”并非专业用词，而是一种近乎俚语的中性词，实际上发热无论虚实，在民间均称以“退热（烧）”。因而换“清”为“退”只是把虚、实热的治法作出区别，而实际意义却有限。