“HIV个案管理师，从心灵到身体的全方位健康守护者”——走近贵阳市公共卫生救治中心感染科

“我们感染科门诊现有8名HIV个案管理师，每一位管理师目前对接管理的病人数逾千人。从‘心理按摩’到全生命周期的健康维护，是我们肩负的爱与责任，以及不断前进的动力与目标。”

近日，在武汉召开的“艾护大咖行”主题研讨会就“如何做好长期健康管理”及“HIV个案管理师”等应对艾滋病治疗管理的专业医疗服务工作展开了一系列的探讨。贵阳市公共卫生救治中心感染科护士长何娟作为此次的参会大咖之一，在现场接受了来自新华社、《人民日报》，《健康报》等多家媒体的采访。

她表示，虽然现在大部分患者的依从性都是好的，但往往他们最后面临的不再是单一的HIV感染问题，而是糖尿病、心血管疾病、骨关节病等这些所谓的“老龄化”问题。所以，作为HIV“个管师”，未来要做的就更多了。从以往指导患者做好抗病毒治疗，到今后帮助他们更好地管理自己的健康，提高生活质量，这些都是个管师的工作重点方向。

在30年前，HIV病毒抑制率低，感染者死亡率高，但随着医学的不断进步，HIV新型治疗药物或方案不断出现，曾经被视为“不治之症”的艾滋病，已成为了一种可防可控的慢性疾病，就犹如我们身边的高血压、糖尿病一样。

根据中国疾控中心周报的数据，我国艾滋病患者治疗覆盖率、治疗成功率均已超过90%，感染者死亡率大幅降低、预期寿命明显提高。由此，HIV个案管理师开始越来越多地出现在HIV患者群体面前。他们不仅是医疗协调者，更是患者的心灵导师和情绪稳定器，沟通过程中，个案管理师首先要做到“先闭嘴，打开耳朵倾听患者的故事。”

何娟告诉记者：“消除患者的病耻感，是和持续治疗同样重要的工作之一。在全程追踪和护理中的过程中，个案管理师不仅要有专业的医学知识，更要有良好的沟通技巧和人文关怀能力，以便能够深入了解感染者的需求，为他们提供全方位的支持。”

据了解，贵阳市公卫中心作为贵州省艾滋病质控中心的挂靠单位，每年都会举办HIV个案管理师的培训课程，地州市的“个管师们”也都会积极报名并前来学习相关的个管管理模式和理念。

目前从省级范围来看，个案管理工作基本实现了无纸化，且工作细致程度普遍较高。但是基层单位由于各方面客观条件的限制，一时还难以做到全省统一，水平虽然存在差距，但向高标准看齐是所有个管师努力的一致目标。

总的来说，HIV个案管理是一种综合性的服务模式，旨在为个人或家庭提供协调、连续和全面的服务。以满足患者身体健康、社会融入和心理健康等方面的需求。目前市公卫中心每名个案管理师管理随访人数达1000+，从患者确诊开始，到治疗、随访、转介等各个环节都有规范的操作流程。工作中“个管师们”高度重视患者隐私保护与信息安全，并创建了门诊电子病历管理系统，以便及时了解患者的最新情况，为治疗和管理提供依据。

“随访与监测是我们个案管理的核心工作之一，要持续对患者进行定期的电话随访或面对面随访，了解患者的身体状况、治疗情况、生活状况等，及时发现并处理可能出现的问题。根据患者的需求，提供所需的支持与帮助，让他们树立积极治疗的信心，勇敢面对生活。”何娟说道。

值得一提的是，市公卫中心为了提高个案管理的专业水平，定期进行加强培训，内容包括艾滋病防治知识、个案管理技能、患者沟通技巧等，以提高管理和服务质量。出现复诊结果异常的患者，个案管理师会协同医生共同处理。为帮助患者了解更多健康知识，市公卫中心感染科的公众号“卫艾黔行”会定期推送HIV科普内容；院内阅读专区会定期更新小手册；每周会在感染科门诊候诊大厅开展“患教会”活动，与患者面对面沟通，给予患者所需的专业医疗指导；并每天对个案管理工作进行全面的质控，确保个案管理工作的质量。

市公卫中心多年来在艾滋病个案管理方面累计了大量工作经验，形成了较完善的管理体系和机制。为艾滋病防治工作提供了强有力支撑，有效保护了患者群体的权益和身心健康。

【相关介绍】

何娟，毕业于贵州医科大学，硕士研究生，贵阳市公共卫生救治中心感染科护士长，贵阳市艾滋病诊疗质控中心委员，在艾滋病护理和艾滋病个案管理方面具有丰富的经验；承担主持多项省市级科研课题；主编和参与编写多部行业规范标准；发表论文数篇。

【感染科简介】

贵阳市公共卫生救治中心艾滋病科于2008年成立，是全省最早开始艾滋病抗病毒治疗的临床医疗机构，为贵州省临床重点学科，贵州省全球基金—中英防治艾滋病项目抗病毒治疗培训中心。先后于2015年、2017年以我中心为主体挂靠单位成立贵阳市、贵州省艾滋病诊疗质控中心，承接全省艾滋病抗病毒诊疗质控、艾滋病个案管理指导、全省艾滋病抗病毒治疗医护人员进修培训及学术培训班承办等工作，以规范化指导及提高全省艾滋病定点医疗机构的艾滋病临床诊疗技术水平。

科室拥有一支诊疗水平高、技术力量雄厚、富有创新意识和能力的高素质、高效能人才队伍。现有医护人员61人，包括专科医师22人，护理人员39人；其中高级职称6人，中级职称29人，硕士11人。科室医疗团队先后前往首都医科大学附属北京佑安医院、北京地坛医院、上海公共卫生临床中心、广州市第八人民医院学习，并达成长期临床诊疗远程合作关系。2020年与北京大学公卫学院达成科研合作关系。

科室艾滋病抗病毒治疗专科门诊，负责艾滋病感染者和患者的抗病毒治疗、药物不良反应监测及处理、母婴阻断的处理以及艾滋病相关咨询，并承担了贵阳市艾滋病职业暴露的风险评估及预防用药、国家HIV暴露后预防临床试点工作等，是贵州省最大的艾滋病随访管理门诊，对抗病毒治疗患者具有强大的依从性支持，包括医师的指导和个案管理师的咨询，门诊自主创新设计了艾滋病抗病毒治疗电子档案，让患者全面实现个案管理信息化，大幅度提高患者自我管理能力以及服用抗病毒药物依从性，让患者得到持续、专业的健康指导。艾滋病抗病毒诊疗能力居全省领先水平。

全科医护人员在省级、国家级、北大核心期刊、SCI等发表论文数十余篇。同时为进一步加强全省艾滋病抗病毒治疗工作，提高治疗覆盖率、有效率和随访质量以及实际临床工作中的操作规程，编写了4部行业规范标准。科室从2017 年至今承接国家“十三五”防治艾滋病项目2个，临床观察性研究8项，省级科研3项，市级科研6项；并先后荣获2017年“贵阳市五一巾帼标兵岗”、 2018年度贵阳市“百佳效能处室”、 “2019-2020年度贵阳市青年文明号”称号。

贵州日报天眼新闻曾俊超

编辑刘小钰

二审卢奕林

三审邬建玲