“教联体”提升社区卫生能级

本文转自：健康报特约记者 宋迪文

张老伯的就诊经历

对于家住上海市奉贤区的张老伯来说，看病曾经是一桩最大的烦心事，从远郊到市区医院的路途遥远不说，即使到了医院也一刻不能放松。他身患糖尿病、冠心病等多种疾病，每次需要“打卡”内分泌、心内科等不同科室，等看完病回到家中，已经精疲力尽。而如今，无需奔波几十公里、穿梭于不同诊室，张老伯在家门口就能由三级医院专家指导，一站式得到全科医疗服务。

张老伯就诊的奉贤区西渡社区卫生服务中心，在区内首先推行“双签约”模式。“签约后，张老伯就把检查报告、用药情况一并交给我们看。”西渡社区卫生服务中心家庭医生王涛介绍，张老伯的情况比较复杂，属于多病共存。“一天两次的胰岛素注射已经无法控制他的血糖，加上肾功能不好，又影响了血压。和复旦大学附属中山医院的专家讨论后，我调整了他的治疗方案，并为他开具了延伸处方，减少了他来回奔忙。”

在对张老伯的诊疗中，不仅有家庭医生提供服务，还有三级医院专家下沉到社区给予诊疗意见。“我们的背后有中山医院的专家团队，他们会及时提供帮助。”王涛介绍，“双签约”模式中的家庭医生，除了与居民家庭成员签约外，还会与中山医院专家团队签约合作。

“每周四，中山医院全科医学科的寿涓主任都会定期来坐诊，张老伯每月一次的随访，我们就会让专家一起来把把关。”王涛表示，结合签约患者的情况，专家常给予针对性的指导，这对于提升家庭医生处理复杂病例的能力很有帮助。

“院校—医院—社区”联动

张老伯就医经历的改变，得益于奉贤区开展的“专家﹢家医”与家庭“双签约”模式。近年来，奉贤区强化优质可及的基本医疗服务，尤其依托“教联体”全科培养平台品牌，增强了社区全科医生诊疗能力，推动了社区卫生服务能力提质增效。

早在2015年，西渡社区卫生服务中心就引入了中山医院祝墡珠全科医学团队的优质教学资源，如今“中山—西渡”教学模式日趋成熟，已探索出一条社区卫生服务中心发展的新路径。西渡社区卫生服务中心主任陈海英介绍，在区卫生健康委支持下，该中心在2018年创新开展了由6家社区卫生服务中心组建的“教学联合体”，实施全科医生同质化培育。同时，积极探索“院校—医院—社区”联动模式下的基层实践基地建设，吸引优质人才到基层锻炼。

“借鉴‘中山—西渡’模式，中心相继邀请50余名市级、区级专科专家下沉社区，涉及十几种专病，带教全科医生开展专科教学门诊，培育专病诊治能力。”陈海英表示，通过全专联合综合管理，为签约居民提供精准健康服务，做优居民健康管理。

8年来，“中山—西渡”模式培养出了一批扎根基层的优秀的全科医生和全科师资，全科人才队伍建设凸显成效。作为其中的一员，王涛从一名全科医生成长为家医工作室室长。“8年前就跟诊了祝墡珠教授的教学门诊，不仅让我的临床理论知识更扎实，诊疗思路更清晰，而且让我对于知识的输出和带教也有了底气。”凭借出色的临床技能和服务口碑，王涛获得了2023年“上海市十佳家庭医生”的称号。同时，她还是一名全科骨干师资，将积累的经验倾囊相授，不断传递家医技能和理念。

在这支人才梯队中，一批又一批家庭医生脱颖而出。今年，在代表上海市参加“全国家庭医生岗位练兵暨风采展示”中，西渡社区卫生服务中心家医团队荣获一等奖。

“输血”与“造血”并进

西渡社区探索社区卫生能力提升的实践，是奉贤区着力推进高品质社区卫生健康服务体系建设的一个缩影。为全面推进社区卫生服务能级提升，奉贤区不断加大政策支持力度，激发家医培育动力。

一方面，该区与全科医生师资团队复旦大学附属中山医院全科医学科（祝墡珠团队）建立合作关系，打造全科医生培养精英平台，结对组建“1﹢ 4﹢X”全科医学“教联体”，辐射带动全区社区卫生服务中心的全科医生队伍整体水平提升；依托上海市第六人民医院、上海市第九人民医院、上海中医药大学附属龙华医院等医联体资源平台，组建3个医疗卫生资源纵向整合联合体，将“专家下沉”模式升级为“专家、技术双下沉”带教模式，实现“输血”与“造血”并进。

另一方面，该区稳步推进专科诊疗能力提升，各社区卫生服务中心结合居民实际需求，因地制宜开设内科、外科、妇产科、儿科、眼耳鼻喉科、皮肤科、口腔科、心理科、康复科等适宜科室。部分社区，如西渡社区卫生服务中心已能开展表可触及肿物切除等适宜外科手术。

与此同时，奉贤区大力推进与高校合作共建，积极开展高校附属社区卫生服务中心创建，在现有6家上海中医药大学附属社区卫生服务中心基础上，推动与上海交通大学医学院、上海健康医学院合作共建。该区创新开展特色诊疗服务，形成“一社区一品牌”的社区诊疗特色地图，目前18家社区卫生服务中心已打造社区特色专科30个，社区诊疗特色地图基本形成。