他们如何做到慢病全病程管理信息化？

本文转自：成都日报

成华区青龙社区卫生服务中心的信息化经验在中国社区卫生服务发展论坛上受到关注

他们如何做到慢病全病程管理信息化？

5月19日至21日，由中国社区卫生协会主办、四川省社区卫生协会承办的第十八届中国社区卫生服务发展论坛在成都召开。这是我国面对社区医疗卫生机构举办的最为盛大的学术会议，本次论坛主题为“质量筑基 臻于至善”，除主会场外，还在成都不同区域的10个社区卫生服务中心设立了分会场。来自全国各地的社区医疗服务专家及从业者不仅分享并聆听了最前沿的社区卫生技术、服务及管理，还通过参观见证了成都在社区卫生服务方面的高质量发展。

5月20日，备受关注的“医网信息枢纽慧享健康”在高新区中和社区卫生服务中心分会场举办，成华区青龙社区卫生服务中心主任陈芳芳站在了讲台上，她分享的“分级诊疗下的慢病全病程管理信息化探索”受到了社区卫生专家、上海市社区卫生协会常务副会长刘红炜的高度赞赏。成华区作为四川慢性病综合防控示范区，近年来做了大量工作，而青龙社区卫生服务中心是其中一个代表，那么，该中心究竟做了什么呢？

化解难题

信息化是“必选项”

位于成都城北的成华区青龙社区卫生服务中心要管理的签约服务人口众多，其中老年人、高血压、糖尿病患者以及育龄妇女和儿童数量较大。“医疗和公卫在基层医疗机构处在天平的两端，要在有限的资源下实现医和防的协调发展，必须走信息化的道路。”最大的难点是来自于基层慢病管理的信息化建设长期存在的问题。陈芳芳介绍说，不同医疗机构之间的数据难以实现有效整合和共享，导致信息孤岛现象严重；患者对信息管理的接受度不高；基层医疗机构信息化水平低，无法满足慢病患者的医疗需求。这些问题如何化解？他们采取了逐个突破的方式。

面对“痛点”

逐个击破

陈芳芳对记者说，分级诊疗体系对慢病的管理意义重大，“它能实现慢病患者早期发现、早期诊断、早期治疗，让慢病患者在不同级别医疗机构中有序流动，得到更科学合理的管理和治疗。”如何在社区医疗机构信息化水平相对低的情况下达到这一目的？“目前很多大型三甲医院在信息建设和全病程管理方面已经形成了先进的理念和手段，我们充分利用了上级医院成熟的互联网+全病程管理体系，避免重复建设，通过‘逐个击破’的方式打通‘最后一公里’。”

如何逐个击破？青龙社区卫生服务中心首先夯实慢病全病程管理MDT人才队伍及技术这个底座，再根据居民健康需求与不同的上级三甲医院展开合作。比如，到基层来就医的高血压患者，经常会有血压控制无法达标、并发症未及时发现、降压方案的个体化制定等问题，川大华西医院心脏内科就可以通过他们的烛龙慢病管理信息化系统和系统背后的强大医师团队进行业务支撑和指导，患者的高血压管理在基层可以达到同质化的要求，他们就自然愿意接受社区医院的管理，疾病的早期发现和治疗得以实施，分级诊疗模式得以推进，进一步减少患者和社会的医疗负担。

对于另外一个常见病——糖尿病的全病程管理，青龙社区选择了与四川省人民医院老年内分泌科合作，运用他们的远程血糖随访系统，实现糖尿病病人个性化管理；医学减重方面，与成都市第三人民医院合作，基于对居民的体检筛查数据，将签约的肥胖或超重者纳入减重健康管理系统，为居民做好体重管理……

高血压、糖尿病、肥胖等，这些相互关联的疾病采用“互联网+全病程+分级诊疗管理体系”的方式，通过线上合作线下推广，让居民健康适时得到了保护。

效果凸显

受到权威专家盛赞

陈芳芳坦言，与大型三甲医院合作，要“接得住”，首先是培养并建立一个优秀的社区慢病全病程管理团队；要与上级医院“链得上”，就需要整合医疗资源，优化数据通路；要“说得听”，就要在群众中建立信任基础。“通过努力，我们做到了。”

数据显示，从2023年开始实施慢病全病程信息化管理后，青龙社区卫生服务中心门诊量较2022年增长了75.9%，高血压管理人数同比增长33.7%，糖尿病管理人数同比增长14.1%，高血压及糖尿病的规范管理率都有提升，有效平衡了医疗与公卫的天平，同时中心学科内涵建设、科研能力快速提升，社会效益更加凸显。

在第十八届中国社区卫生服务发展论坛的中和社区卫生服务中心分会场，作为点评专家的上海市社区卫生协会常务副会长刘红炜说: “慢病全病程管理信息化实施策略起到了非常好的效果，这一做法给了全国的社区非常好的启发并提供了借鉴。”

成都日报锦观新闻记者 邓晓洪 文/图