82岁老人阳后白肺需切开气管，家人摆手拒绝，医生急得两次找家属谈话

迎战重症救治高峰，浙大邵逸夫医院急诊病房早早改成了EICU（注：急诊重症监护室）， 18张床位，收治的都是直接从急诊抢救室转来的新冠感染重症患者， 绝大多数都是老年人。

要不要进一步抢救，要不要气管切开，这样的谈话每天都在上演。有的家属配合、理解，谈话顺利；有的家属犹豫、迟疑，谈话就陷入胶着状态。

是随家属意愿就此放弃，还是追随医者本心，一切从患者最舒适和最有利康复的角度出发尽最大努力，急诊科副主任蔡华波选择了后者。

给82岁老爷子“气管切开”？

两个儿子一听连连摆手拒绝

82岁的胡爷爷，就是蔡华波两次找家属谈话，“抢”回来的患者。3天前，胡爷爷已从EICU转出，在呼吸科病房继续接受康复治疗。

胡爷爷有糖尿病、脑梗、心梗等病史，心功能也不好。去年12月24日晚，因感染新冠后出现胸闷气急症状，被家人送到浙大邵逸夫医院急诊。“当时老爷子体温近39℃， 氧饱和度只有70%多，马上给予气管插管，呼吸机给养，处理后，血氧浓度暂时能达到最低达标要求。”蔡华波说道。

进一步CT检查， 胡爷爷的双肺已成了大白肺。考虑到年纪大，基础疾病较多，在征得家人同意后，老爷子被收治到急诊EICU。

“医生，你们努力治，治到哪算哪。”两个儿子每天都守在EICU门口，兄弟二人担心，父亲可能挺不过这一关，甚至一度悄悄准备着后事。

但胡爷爷很争气， 治疗七八天后，血的指标、肺的氧吸收能力都明显好转起来；飙升的血糖在医护人员4小时一次的监测下，管理得比较理想；继发感染等情况，一一对症处理。肺部CT显示，肺的炎症较之前吸收了很多。

“老爷子在一天天好起来！”蔡华波向两兄弟沟通治疗进展。但能明显感觉到，两个儿子对父亲的康复还是持悲观态度。

根据胡爷爷的情况，蔡华波认为可以为脱离呼吸机做准备，先进行三天的脱机锻炼。但在锻炼过程中，胡爷爷精神还有点萎靡，咳痰能力不是很好。

胡爷爷的治疗面临几种选择：一是继续脱机锻炼，或者转到康复医院继续脱机锻炼；二是再锻炼几天，看看能不能拔管成功，如果能撑过去，就胜利了；三是气管切开，这是相对安全的手段，容易吸痰，呼吸锻炼的进度可以加快，另外，气管切开后不再需要镇静药、镇痛药，患者的嘴巴解放了，可以吃东西，营养能跟上，此外患者手脚也可以自由活动，甚至起床，下地行走，避免长时间卧床带来的继发感染、褥疮等。

第一次谈话，蔡华波花半个多小时时间，向两兄弟建议： 气管切开。没想到，遭到了两兄弟的拒绝，他们说，母亲不想让父亲遭罪。

我们努努力，老爷子就挺过来了！

终于等来了“医生，我们切！”

家人拒绝气管切开，蔡华波尝试让胡爷爷脱离呼吸机，并拔了管。白天倒还好，但到了晚上，因为没有力气把痰咳出来，最后，胡爷爷又重新气管插管。

气管插管虽然能在短时间内让患者的氧合上去，但通常插管时间不超过10-15天。因为管子压在声门处，压迫咽喉，时间长了容易糜烂。而气管切开，虽然也有一定的风险，但风险与获益相比，对患者来说，好处更多， “生活质量是一个天一个地。”

“医生总是希望患者最好。现在老爷子病情在好转， 气切后，他会减少痛苦，人也清醒，手脚、嘴巴都能动，即便连着呼吸机，生活质量会好很多。”蔡华波叫上两兄弟，第二次谈话。这一次，她的语气里透着急切，“我能理解家属的迟疑和犹豫，但在当时，我心里想的是不能就这么放弃。”

两三个小时后，蔡华波终于等到了两兄弟的回复： “医生，我们切。”

气管切开的第二天

成功撤掉呼吸机

大白肺吸收大半

1月5日，做好准备工作后，蔡华波顺利为胡爷爷做了床边气管切开，直径不到2厘米的气切口，放置了一个小罩子，一头连着氧气。当天晚上，胡爷爷就开始进行呼吸锻炼，第二天成功撤掉了呼吸机。除了不能讲话，胡爷爷的精神状态不错，能起身坐在病床上了。

1月7日再次复查CT， 他的大白肺吸收了大半，氧饱和度也在正常范围。之后，胡爷爷顺利转出EICU，进入呼吸科病房继续康复锻炼。等他的肺炎恢复再好一些，咳痰情况好转，气切口的小罩子就可以拿掉， 那个不起眼的小小切口，两三天就能愈合。

“气管切开不是洪水猛兽，临床上很多人对它存在误解。”蔡华波感慨。她表示，适合气管切开的患者，通常是那些有肺部或其他疾病，因为自身呼吸能力不够，需要一个连接口，把肺和呼吸机连在一起。这些患者的生命体征必须是比较稳定的，经过评估有望生存较长时间。

“事实上，气管切开，意味着患者的病情在好转，一定程度上来讲，是希望的象征。”蔡华波表示，气管切开虽然有一定风险，但这个风险可控。更重要的是，气管切开后可以有效降低卧床带来的再次肺部感染风险，并且脱离呼吸机的成功率也明显增加。 尤其对高龄老人来说，气切后，行动不再受限，对呼吸肌的锻炼有很大好处。

ICU传来积极信号

“前几个星期，我们ICU每天都要加床。这两天已经不需要扩床位了，转出的病人和转入的病人达到了相对平衡。这几天，两院区每天有十多位新冠重症患者病情好转，转出ICU。”浙大邵逸夫医院重症医学科常务副主任郭丰主任医师提到，以1月9日为例，浙大邵逸夫医院庆春院区和钱塘院区ICU共转出16位患者，88岁的沈大爷就是其中一个。

沈大爷糖尿病20多年，高血压30年，冠心病10多年，还有三度房室传导阻滞，心衰肾衰呼衰，血钾只有七点几，感染后送到浙大邵逸夫医院ICU救治，经过一周的治疗，成功撤掉呼吸机，1月9日顺利转入呼吸科病房。

浙大邵逸夫医院ICU收治的患者也在悄悄发生变化， “前段时间ICU收治的90%-95%都是新冠重症患者，昨天非新冠重症患者多起来了，和新冠重症患者各占比50%左右。”郭丰说道。

1月9日，浙大邵逸夫医院ICU新收治了好几个非新冠重症患者，“有个16岁的孩子服用大量药物过敏，有个25岁的男生高脂血症加酮症酸中毒、重症胰腺炎，还有肠系膜动脉栓塞的患者。”

这几天，郭丰开始慢慢有时间，通过线上指导等形式，会诊一些疑难复杂病例。“作为大学附属医院，我们有教学的义务和职责。”

对正在攀升的基层医院转诊需求，郭丰尽可能通过线上线下指导，让病情相对能控制的患者留在基层医院治疗，筛出真正急危重症，第一时间落实转诊。