浅谈乳腺“炎症中的癌症”

本文转自：玉林日报

门诊患者无意中发现乳房上鼓起一个包，不疼不痒，不红不肿。随之越来越大，越来越硬。虽经消炎药或热敷治疗，偶尔好转，但未能完全治愈，反而随着诊治的次数增多，肿块逐渐增大，红肿越来越明显，甚至出现脓肿、皮肤破溃出脓、形成窦道。这是乳腺癌吗？

其实，这是肉芽肿性小叶性乳腺炎，乳腺“炎症中的癌症”。

肉芽肿性小叶性乳腺炎（GLM），又称特发性肉芽肿性乳腺炎，近年来，其发病率在国内有逐年增加趋势。

病因分析

GLM的病因不清，可能与以下几种因素有关：

1.自身免疫因素：可能为物理、化学刺激等因素引起的乳管通透性增加，官腔内分泌物如陈旧性乳汁等进入乳腺小叶间质，引起细胞介导的免疫反应，导致间质组织局部炎症反应，导致迟发型超敏反应，出现肉芽肿。

2.血清泌乳素升高：①服用抗精神病药物，该药物通过阻断多巴胺受体，引起泌乳素分泌增加，致高泌乳素血症副作用。②高泌乳素血症。③垂体腺瘤。

3.感染性因素：2002年新西兰微生物学家和病理学家首次从肉芽肿性乳腺炎标本中成功分离出棒状杆菌。所以多数学者认为这些并发症为棒状杆菌感染所致。

4.其他：口服避孕药，外伤。

GLM主要见于经产的育龄女性，很少见于孕妇和哺乳期妇女，极少见于男性。患者年龄20～53岁（中位年龄33岁），94.57%患者有生育史及哺乳史，哺乳期、孕中期和已婚未育患者占极少数。无生育史的患者中，大多数有服用抗精神病药物史。临床有“3个3”说法：30多岁的女性，最后一次分娩3年后，发病至就诊约3个月。

GLM首选乳腺超声检查（MRI），有助于脓肿及窦道的发现，同时还可以动态监测病情缓解或进展。在MRI检查中常表现为肿块不均匀强化，或边缘强化、伴有节段性分布或局灶性的非肿块性病变。有融合或边界清晰的微小病变，伴T2高信号和边缘强化，可能为微脓肿。其对病灶范围评估的准确性远高于B超或B超联合钼靶评估，并可有效监测GLM影像学表现及病情缓解情况。

由于GLM的超声检查、MRI检查缺乏特异性，尤其早期阶段，导致早期约有半数病人临床诊断为恶性肿瘤。病理学诊断是诊断GLM的“金标准”。

GLM的病理改变是以终末导管小叶单位为中心的慢性化脓性肉芽肿性炎，可见上皮样细胞和多核巨细胞形成的肉芽肿，肉芽肿中央常有小脓肿形成和脂质吸收的微囊泡，通常没有组织坏死。微囊泡中常存在革兰阳性棒状杆菌。病情进展，小叶结构消失，出现大片状和结节状慢性化脓性肉芽肿性病灶，随即形成多发性脓肿，脓肿之间可形成隧道样坏死，隧道壁常由肉芽肿组织构成，可累及皮肤、破溃及形成窦道。小叶内、外常会有淋巴细胞和浆细胞浸润，可有较多嗜酸性粒细胞。部分病例可见淋巴细胞、浆细胞围小血管呈袖套状浸润，甚至肌性血管闭塞。部分病例伴有乳腺导管扩张症，导管呈囊状扩张，腔内可见浓缩分泌物，导管周边小淋巴细胞及浆细胞浸润。下肢结节性红斑活检病理改变与乳腺病变类似，表现为化脓性肉芽肿性炎，病灶内通常查不到病原菌。

鉴别诊断

1.结核性乳腺炎：两者病理切片在显微镜下都可见肉芽肿结节、多核巨细胞，导致有时鉴别困难。结核性肉芽肿发病罕见，常有结核病病史，结核性肉芽肿结节中央有干酪样坏死，而GLM的肉芽肿中央常见嗜中性粒细胞聚集。进行细菌培养或行抗酸染色可检测到结核分枝杆菌。缺乏GLM病变分布以乳腺小叶为中心的特点。

2.乳腺导管扩张症/浆细胞性乳腺炎：主要发生于更年期绝经后女性，疼痛、乳头溢液、乳头内陷、包块，乳腺影像学检查见管状钙化。肿物切除后肉眼可见扩张的导管内充满黄褐色、奶油样或豆腐渣样黏稠物。早期显微镜见乳腺大导管扩张、上皮萎缩，腔内有细胞碎屑、分泌物、泡沫细胞和脂质结晶，病程进展导管壁破坏，导管上皮再生，伴大量浆细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和组织细胞浸润，部分病例表现为浆细胞性乳腺炎，可见吞噬脂质和脂肪酸结晶的异物巨细胞和异物肉芽肿，继发感染可出现脓肿。无经验的病理医师常将乳腺导管扩张症/浆细胞性乳腺炎与GLM混淆。

3.硬化性淋巴细胞性小叶炎：此病多发生于中青年妇女，尤其是长期患Ⅰ型糖尿病的年轻妇女，故又称糖尿病型乳腺病。早期显微镜下主要表现为乳腺小叶增生，小叶周边和小叶内淋巴细胞弥漫浸润及少量纤维组织增生，病程进展乳腺小叶明显萎缩甚至消失，纤维组织显著增生呈硬化透明状。GLM的某个时期可出现类似硬化性淋巴细胞性小叶炎的形态改变。

4.乳腺癌：GLM的鉴别诊断须排除乳腺癌，尤其早期易与乳腺癌混淆。

GLM的治疗主要以手术治疗为主，辅以糖皮质激素、中西医结合治疗、病因治疗等。不推荐常规使用抗生素治疗，但在急性期或脓肿期建议根据药敏培养结果使用抗生素。