“十四五”廊坊答卷 | 持续深化医保领域改革创新 让群众“看好病、少花钱、少跑腿”

河北新闻网讯（河北日报记者刘杰）在全省率先实现108个乡镇（街道）医保服务站点全覆盖，282家住院定点医疗机构实现异地就医直接结算全覆盖……11月25日，从廊坊市政府新闻办召开的“十四五”高质量发展成果廊坊答卷系列主题新闻发布会——廊坊市医疗保障局专场上获悉，“十四五”以来，廊坊市始终锚定“看好病、少花钱、少跑腿”的核心使命，以创新激活服务动能，以严管守护基金安全，让医疗保障真正成为守护群众健康的“安全网”、增进民生福祉的“暖心线”。

图为新闻发布会现场。河北日报记者刘杰摄

推进经办服务提质增效，打造全天候医保服务体系

为补齐基层医保服务短板，廊坊市于2023年创新医保经办服务模式，将医保专职人员下沉至乡（镇、街道）行政综合服务中心，成立108个医保服务站，负责办理16项医保高频服务事项，在全省率先实现乡（镇、街道）医保服务站点全覆盖。据统计，108个医保服务站平均每月接待群众7.91万人次，平均办理业务时长不超过5分钟，打通了医保政策惠民的“最后一公里”。

“近年来，我局还通过流程再造和数字化手段，大幅压缩办理时限、精简材料，推进经办服务提质增效。”廊坊市医疗保障局党组书记、局长李涛介绍，目前，该市在关系转移接续上取消纸质凭证，在省内实现“无感接续”，时限由原来的45日压缩至15日；手工报销材料精简，并实现全程线上办理，群众可通过“河北智慧医保”微信小程序线上办理，随时查看报销进度，异地就医备案实现全程线上即时办结。

生育津贴是企业女职工生育，按照用人单位上年度月平均工资为基数，核算成日基数，再按照顺产158天、剖腹产173天进行发放。目前，廊坊市该项津贴只需要本人线上申报，经办机构审核后直接发给个人。自2020年政策实施以来，累计为女职工发放生育津贴4.6万人次，金额16.4亿元，平均每人3.56万元。

为打造全天候医保服务体系，廊坊市将全市12个医保经办机构的38部对外咨询电话统一为12393廊坊医保综合业务电话，累计接听受理企业和群众来电60.07万个，日均接待话务量1300个；依托政策库、数据库建立“智能客服”，非工作时间累计提供服务42.08万人次。通过12393和“智能客服”二者互相补充，实现了全天候服务。

深化医保支付方式改革，医保码“一码付”建设成效凸显

“十四五”以来，廊坊市深化医保支付方式改革，推进医保“精细化”管理，加强与医疗机构沟通协商，经过数据测算、征求医疗机构意见、三方评估及专家论证，确定了廊坊市第五版DIP（按病种分值付费）目录。通过测算和沟通，优化付费方案，顺利完成全市所有住院定点医疗机构2024年度DIP年度清算工作。

数据显示，与2023年相比，参保人员平均住院日由6.96天降至6.79天，降低2.4%；次均住院费用由8568.55元降至7881.45元，降低8%；实际报销比例由54.64%升至58.83%，升高4.19%。时间消耗指数、费用消耗指数下降明显，疾病难度系数有所提高，表明廊坊市DIP支付方式改革有效提高了医疗服务效率和整体医疗服务水平，降低了住院医疗费用，改革取得阶段性成效。

在传统医疗费用结算模式下，流程繁琐、等待时间长是参保群众普遍面临的问题。为解决这些问题，廊坊市医保局根据省医保局统一部署，推出医保码“一码付”服务。目前，患者通过一次扫码或刷脸，同步完成医保和自费费用结算，将多次操作压缩为“一步到位”。截至目前，廊坊市42家公立医疗机构、27家非公立二级医疗机构、210家一级及以下医疗机构完成了“一码付”建设，进一步提高了医保便民服务水平，缓解了群众就医结算排队负担。

目前，该市定点医药机构实现异地就医直接结算全覆盖。据介绍，全市符合条件的282家住院定点医疗机构，在本地医保业务权限基础上全部开通住院、门诊、门诊慢特病费用跨省异地就医直接结算。同时，廊坊市参保群众到京津跨省异地就医免备案直接结算。

常态化推进集采工作，减轻群众大额医疗费用负担

“十四五”以来，廊坊市常态化推进集采工作。集中带量采购制度设计的核心，是通过有效市场和有为政府引导医药产品价格回归到合理水平，最终实现个人、医保、医疗、医药“四方共赢”。

国家医保谈判药品是由国家集中组织谈判确定纳入医保报销范围的药品，药价大幅度降低。目前，医保药品目录中的谈判药品达到425种。集采产品，由国家、省医保局或省际联盟采用“团购”方式，通过以量换价，促使企业薄利多销，降低药品和耗材的采购成本。廊坊市累计开展集采57批次，其中药品22批828个品种，医用耗材23批250大类。

据介绍，廊坊市定点医疗机构在河北省医疗保障信息平台进行网采，企业挂网的药品确保不高于全国最低价1.8倍，以保证河北省挂网产品与全国相比处于较低价，目前有8300余种；耗材以全国最低价挂网，目前有6万余种。这实现了药品、耗材全覆盖，在廊坊市所有定点医药机构采购和使用。

为鼓励和引导医疗机构积极跟进，廊坊市落实医保资金预付政策，集采实施以来累计拨付周转金7.6亿元，有效减轻医疗机构药品耗材占款，助力医疗机构及时向企业回款。同时，落实集采产品结余留用政策，按50%比例将节省的医保资金返还给医疗机构，集采实施以来累计返还2亿元。

为减轻就医群众负担，廊坊市降低参保患者住院押金。2024年，在及时结算定点医疗机构费用、拨付一个月预付金的基础上，该市出台了规范住院押金政策。三级医疗机构住院押金收取比例最高60%、二级医疗机构收取比例最高45%、一级医疗机构收取比例最高30%，每年减少患者缴纳住院押金9.9亿元。

廊坊市全面落实重特大疾病医疗保险和救助制度。自2023年起，该市医疗救助制度实行市级统筹，在全市范围内实现医疗救助人员范围统一、待遇政策统一、资金管理统一、经办流程统一、信息系统统一，医疗救助实现“一站式”结算。

目前，该市救助对象包括特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、脱贫人口，防贫监测对象、因病致贫患者等。截至今年10月底，有30.92万人次享受医疗救助待遇，医疗报销总额6.43亿元，其中基本医保和大病保险支付5.15亿元，医疗救助支付1.28亿元，救助后政策范围内住院费用报销比例达到91.42%。

“立足‘十四五’坚实发展根基，我局将紧扣‘十五五’规划战略部署与民生保障核心诉求，以推动高质量发展为主题，以改革创新为根本动力，聚焦制度完善、数智赋能、基金安全三大核心任务，进一步健全多层次医疗保障体系、深化医疗保障信息化建设、筑牢医保基金安全防线，全面推进医疗保障事业提质增效，为广大群众筑牢更具公平性、可及性、可持续性的健康保障屏障。”李涛表示。