眼科活血利水法的研究及临床应用

本文转自：中国中医药报

□ 彭清华 湖南中医药大学

眼科活血利水法是指利用活血药和利水渗湿药来治疗血水互结或血瘀水停病证的治疗法则。活血利水法已写入“十二五”“十三五”“十四五”规划教材《中医眼科学》《中医结合眼科学》，并作为眼科疾病的主要治法之一。本文将从以下四个方面来对眼科活血利水法进行介绍。

文献及理论研究

笔者团队查阅了民国以前的眼科专著和其他综合性著作中的眼科部分，没有见到眼科疾病采用活血利水法治疗的理论论述。同时分析了解放以前出版的《太平圣惠方》《目经大成》等70余种医籍的5800余首眼科方剂，也未见一方能体现活血利水法的治法。1949年至上世纪90年代出版的眼科书籍以及1988年以前在学术期刊上发表的学术论文，未见到有人明确提出使用活血利水法来治疗眼科疾病。

生理上水血同源

水与血均来源于饮食水谷精微，化生于后天脾胃。《灵枢·痈疽》记载：“肠胃受谷……中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”

血与水互为生成之源。《灵枢·邪客》中说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”明代方有执《伤寒论条辨》中有“汗者血之液”的记载。《血证论》记载：“血与水本不相离。”

水与血二者之间在生理上相互依伏、互相维系。《血证论》记载：“血与水皆阴也，水为先天阳气所化之阴液，血为后天胃气所化之阴汁。”“血得气之变蒸亦化而为水”。

病理上水血互累

水遏血瘀、血滞水停、水血搏结的病机理论。《灵枢·营卫生会》中记载的“夺血者无汗，夺汗者无血”，揭示了血竭津枯、水枯血虚的相关病理。《灵枢·百病始生》中也记载：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”

血与水互为病理基础。《血证论》强调“水足则精血多，水虚则精血竭”“失血家往往水肿，瘀血化水亦发为肿，是血病而不离乎水者也”“病血者，未尝不病水，病水者，亦未尝不病血也”。

治疗上水血同治

《黄帝内经》中针对水气病提出的“去宛陈莝”治疗大法，对后世影响很大。《伤寒杂病论》制定了活血利水、逐瘀除湿、下血逐水、逐瘀攻水等10多种水血相关治法，同时还创立了许多水血并治的方剂，如治疗“水与血俱结在血室”的大黄甘遂汤，开辟了临床水血同治之先河，为后世所推崇。《血证论》提到凡调血必先调水，提出了滋水止血、化水止血、逐水活血、温水行血等血证治水13法，大大丰富和发展了血证治水的理论。另外《和剂局方》治热淋用五淋散，《三因方》治气淋用沉香散，刘河间治水肿水胀用舟车丸，《证治准绳》治膨胀用调营散都说明水病可治血、血病可疗水。

常用方药

常用药物

活血化瘀药：如川芎、丹参、赤芍、桃仁、红花等。

利水渗湿药：如茯苓、猪苓、薏苡仁、木通、赤小豆、泽泻、车前子等。

活血利水药：如益母草、白矛根、毛冬青、泽兰等。

常用方剂

活血化瘀方：常用的有桃红四物汤、通窍活血汤、血府逐瘀汤、破血红花散、破血汤等。

利水渗湿方：常用的有八正散、猪苓散、五苓散、五皮饮、除湿汤等。

活血利水方：往往是两个方剂来合并的，如桃红四物汤合五苓散、血府逐瘀汤合四苓散等。

相关基础实验研究

活血利水的青光安颗粒剂治疗青光眼。相关的实验研究发现青光安颗粒剂能加速急性高眼压模型动物视网膜组织中一氧化氮及谷氨酸的清除，提高视网膜组织中超氢化物歧化酶SOD、ATpase、SDH、GSH-Px活性，降低丙二醛的含量，减少视网膜神经节细胞的凋亡，对急性高眼压后视网膜有保护作用。

研究还发现青光安颗粒剂能明显降低青光眼术后滤过道瘢痕组织中RhoA蛋白及ROCK-I蛋白的表达，减少瘢痕形成。

细胞实验发现，青光安颗粒剂含药血清能够明显抑制人小梁细胞、视网膜神经节细胞凋亡。青光安有效组份能在小梁切除术后通过抑制Tenon’s囊成纤维细胞MMP-2和MMP-9的表达，抑制成纤维细胞、胶原纤维、弹性纤维、α-SMA及FN的增殖，减少滤过泡瘢痕形成。

活血利水的散血明目片研究。对玻璃体积血兔的研究发现，散学明目片能提高巨噬细胞计数、SOD活性、抑制IL-6以及TNF-α的表达。对外伤性增生性玻璃体视网膜病变兔的研究发现，散血明目片能够降低玻璃体中TGF-β1以及FN蛋白含量，抑制血视网膜屏障损伤后新生血管的形成。对视网膜静脉阻塞的动物实验研究发现，散血明目片有利于视网膜被阻塞的血管再通和血栓溶解，扩张血管，减轻血管痉挛和局部缺血缺氧状态，抑制视网膜新生血管的形成，减轻视网膜组织的病理改变，促进视网膜功能的恢复。

活血利水的复明片治疗视网膜脱离手术后研究。发现复明片能够改善视网膜能量代谢，通过抑制相关细胞因子表达而减轻视网膜脱离以后的炎症反应，促进兔视网膜下液体及视网膜下出血吸收，促进兔脱离视网膜复位。

活血利水方治疗黄斑水肿。模型构建成功后，用活血利水方联合康柏西普干预黄斑水肿模型。研究结果发现：活血利水法联合康柏西普能降低兔黄斑水肿模型中NF-kBp65、p-NF-kBp65、AQP1、AQP4的相对表达，表明活血利水法联合康柏西普可能通过减轻炎症反应，以及改善视网膜水液转运动能来改善视网膜水肿。

临床应用

玻璃体积血

玻璃体积血的早期强调病症的根治，如阴虚火旺型，可用滋阴降火、凉血止血法，临床多用知柏地黄汤、血府逐瘀汤、宁血汤等方剂加减治疗。但到了疾病中、后期，玻璃体积血日久不吸收者，其病机多为水血互结，可采用养阴活血利水的生蒲黄汤合猪苓散加减治疗。常用的药物有生地黄、猪苓、茯苓、当归、旱莲草、车前子、麦冬、三七粉等。

视网膜静脉阻塞

治疗视网膜静脉阻塞患者以活血利水法为主，采用分期结合分型用药。凡疾病早期的患者，根据全身症状的不同，按以下两型施治。一是阳亢血瘀证，治以平肝潜阳、活血利水，方用天麻钩藤饮加减。二是气滞血瘀证，治以理气通络、活血利水，方用血府逐瘀汤加减。如果疾病长达2周以上，不管全身症状如何，都可按水血互结论治，治以养阴增液、活血利水，用生蒲黄汤合猪苓散加减治疗。

糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变的病机多为气阴两虚、脉络瘀滞。其治法是益气养阴、活血利水。临床常使用的药物是黄芪、黄精、生地、旱莲、蒲黄等益气养阴、活血利水的药物。此外，临床可根据全身兼证和眼底局部情况加减用药，如明显烦渴多饮、口干舌燥者，加天花粉、黄连；多食易饥、形体消瘦者，加石膏、知母；尿频量多者，加黄柏、知母；眼底有出血斑者，加墨旱莲、三七；黄斑部大量黄白色渗出者，加山楂、鸡内金等。

青光眼及其手术后眼压正常者

青光眼的病机多为气虚血瘀、脉络阻滞，为目系失养，玄府闭塞，神水瘀积所致。其治疗的原则是益气活血利水，常用的方药是补阳还五汤加减。

视网膜脱离术后

视网膜脱离的患者一般需要手术复位，但是手术复位后会出现气虚亏虚、血瘀水停，也宜采用益气养阴、活血利水的治法，可用补阳还五汤加减。

黄斑水肿

对黄斑水肿的辨治主要体现在四个方面，一是辨证论治，二是辨病论治，三是强调活血利水法，四是重用车前子。

辨证论治

主要强调三型——脾虚湿泛证、气滞血瘀水停证、阳虚血瘀水停证。

辨病论治

视网膜静脉阻塞患者中后期会出现黄斑水肿，所以治疗的时候，在分期或分性论治的基础上，结合使用活血利水法。如阳亢血瘀水停证，宜平肝潜阳、活血利水，用天麻钩藤饮进行加减；若为气滞血瘀水停证，宜理气通络、活血利水，用血府逐瘀汤加减治疗；若为水血互结证宜养阴增液、活血利水，用生蒲黄汤合猪苓散加减。

气阴两虚、脉络瘀滞是糖尿病视网膜病变发生的基本病机。发生黄斑水肿后，其综合病机为气阴两虚、血瘀水停，用益气养阴、活血利水法进行治疗。

年龄相关性黄斑变性在病变过程中也会出现黄斑水肿，其病机是年老体衰、阴津亏损、阴虚血热、迫血妄行、脉破血溢。离经之血为瘀，瘀血阻络，可致津液外渗，水湿停留黄斑而不能视。治疗用凉血活血、利水明目的方法。

治法中强调活血利水

基于水血相关理论，常在黄斑水肿的治疗中运用活血利水法。常用的药物就是蒲黄、当归、川芎、赤芍、地龙、桃仁、红花、茯苓、白术、泽兰、泽泻、车前子、益母草等。

重用车前子

多年的临床观察发现，治疗黄斑水肿中最显著的特点就是重用车前子，取其利水明目之功，常用量为20~30g，最大剂量可达60g。

现代研究发现，车前子具有利尿作用，能有效降低高脂血症，提高抗氧化能力。车前子对大鼠肾结石有良好的保护作用，促进尿中草酸钙结晶排泄。车前子醇提物能够降低高尿酸血症模型小鼠的血尿酸，改善高尿酸血症小鼠肾脏功能，抑制XOD与ADA活性并下调肾脏尿酸转运体mURAT1 mRNA的表达，为应用其治疗黄斑水肿提供了分子生物学理论依据。

眼外伤及眼异物手术后

根据水血同治的原则，眼外伤用桃红四物汤合四苓散加减。对于眼内异物手术后患者，病机为阴血亏虚、血瘀水停、兼有热毒，治疗宜用养活清热、活血利水之法，用生蒲黄汤加栀子仁、金银花、益母草、车前子等。