济南市医保局举办首次行政执法开放日活动

记者 赵清华 通讯员 夏天

为进一步加深群众对医保基金监管工作的了解，提升群众对医保执法工作的知晓度、参与度和满意度，11月30日，济南市医保局举办行政执法开放日活动，这也是《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来，市医保局首次举办此类活动。

活动邀请了部分专家学者、媒体记者、社会监督员到济南市第五人民医院，观摩省市联合稽核检查现场，“零距离”感受医保基金稽核检查工作的开展情况。2021年以来，省市医保稽核部门对共同的定点医疗机构实行联合稽核，避免重复检查、多头检查，减轻机构迎检负担。同时，工作中严格落实“三严禁”工作要求和“六不准”工作纪律，坚持做到规则严密、程序规范、客观公正，对发现的疑点问题，充分听取院方申辩意见。目前，已累计完成169家次现场稽核，累计查出违规使用医保基金3000余万元。省市区联合稽核已成为加强医保基金常态化监管、督促“双定点”医疗机构认真履行《医保协议》、推动医保基金高效使用的重要方式。

随后，济南市医保局召开座谈会，演示了医保智能审核与监控系统的建设与应用，并从规范医保基金使用行为、及时发现违规行为、依法查处违规行为、联合打击欺诈骗保行为四个方面介绍了2023年医保基金监管行政执法工作情况。济南市医保局基金监督管理处负责同志表示，开展行政执法，处罚不是目的，规范才是根本。济南市医保局积极建设事前事中智能审核监控系统，推进关口前移，把可能出现的违规问题，在医疗行为发生前拦下一部分、在基金拨付前审下一部分，通过执法检查查处小部分，全力守护好群众的“看病钱”“救命钱”。

记者了解到，目前在事前监控方面，济南市已实现对全市1694家定点医疗机构、10157个科室、2.1万余名医生诊疗行为的全过程监督；事中审核环节，设置超量开药、药症不符等10项违规和38项可疑行为规则，涵盖81.2万个药品、12.5万个诊断行为、6.6万个医疗项目、116个病组，对审核出来的不合理费用予以拒付，坚决守牢基金出口。今年以来，济南全市共检查定点医药机构3400家，行政处罚5家、约谈308家、暂停医保3家、解除协议2家。

与会的各位专家学者、媒体记者、社会监督员充分肯定了医保行政执法工作取得的积极成效，并从各自关注的角度，从加强政策宣传、建立典型案例通报机制、提高执法力度和温度等方面提出了建设性的意见建议。

下一步，济南市医保局将积极做好本次活动成果转化，并以此次活动为契机，推动“行政执法开放日”活动常态化、制度化，以“请人民监督”促“请人民放心、让人民满意”。