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国家医保局发布《医疗保障按病种付费管理暂行办法》允许复杂重症病例申请特殊结算
8月15日，国家医保局发布《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，明确在全国范围推行以按病种付费为主的医保支付方式改革，并建立特例单议机制，允许医疗机构对不超过5%的复杂病例申请特殊结算。
办法明确，此次改革将覆盖基本医保、大病保险和医疗救助以及异地就医的住院费用结算。国家医保局将建立全国统一的病种分组方案，每两年动态调整一次，确保支付标准与医疗实际相匹配。
在支付标准方面，办法要求以历史费用数据为基础，通过临床论证确定各病种权重，具体由各统筹地区根据基金承受能力选择。医保部门将与医疗机构代表开展谈判协商，确保支付标准科学合理。
值得注意的是，办法专门设立特例单议机制：对于住院时间长、使用创新药械、病情复杂危重的病例，医疗机构可申请特殊结算。医保部门将按月或季度组织评审，通过后可调整为按项目付费。
在基金结算方面，办法要求缩短支付周期，推行月度结算和即时结算。各统筹地区需根据基金结余情况，向医疗机构预付约1个月额度的周转金。医疗机构通过规范诊疗行为获得的结余资金，可按规定留用。
为确保改革顺利实施，国家医保局将加强智能审核监管，重点防范分解住院、高编高套、转嫁住院费用等违规行为；同时要求各级医保部门定期公开基金收支、病种付费等数据，接受社会监督。
国家医保局表示，按病种付费是医保支付方式改革的重要内容，对规范医疗机构行为、控制成本、优化资源配置具有重要意义。为激励医疗机构适应改革，办法明确病种结余资金可作为业务性收入，此举将支持医疗机构合理使用新技术、收治疑难重症患者，并促进医保与医疗协同发展，进一步减轻患者负担。 据北京日报
来源：华商网-华商报
编辑：唐港
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快照生成时间：2025-08-16 08:45:02
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